¿Urgenciología?

Hace casi 8 años escribí una entrada en un blog anterior: ¿Urgenciólogos?, que todavía sigue recibiendo comentarios, especialmente de médicos de países hispanoamericanos. Por este motivo y dado que realmente no ha aparecido nada nuevo en todos estos años, lo reproduzco íntegramente a continuación:

Parece que existe una nueva ofensiva de los que están por crear una nueva especialidad (otra más), la de Medicina de Urgencias.

Esta actividad surge como respuesta a la demanda coyuntural y creciente, por parte de la población, de los servicios de Urgencia de los hospitales públicos de nuestro país. Y podría estar bien enfocada, en la dirección correcta, si se proyectase como una especialidad centrada en la urgencia vital e integrada con los equipos de Urgencia Extrahospitalaria.

Pero me parece que no van por ahí los tiros. Se me ocurren varias razones que van en contra de sentenciar con una especialidad nueva la mayoría de la actividad médica que hoy día se realiza en los Servicios de Urgencia de nuestro país y que deberían hacer recapacitar a los responsables que finalmente tengan que decidir si se crea o no la especialidad, y sobre todo el contenido de la misma.

1. La mayoría de la actividad de los Servicios de Urgencia no se realiza con pacientes que presentan urgencia vital, sino con enfermos con patología aguda o crónica descompensada o simplemente crónica, que precisan atención continuada que no se presta de forma adecuada por problemas organizativos de nuestro Sistema de Salud.

2. La mayoría de la actividad que se realiza en atención continuada en los Servicios de Urgencia, compete, o bien a los médicos de familia en los centros de Salud o bien a los especialistas que trabajan en los hospitales en su especialidad correspondiente, y para eso han sido contratados.

3. Si la actividad que se realiza en los Servicios de Urgencia en forma de atención continuada finalmente no acaba prestándose por los especialistas correspondientes, éstos perderán habilidades en la atención de estos problemas, lo que perjudicará seriamente la competencia profesional de los médicos de nuestro Sistema público.

4. La mayoría de los médicos que prestan atención en los Servicios de Urgencia son médicos que han realizado la especialidad de Medicina de Familia, y, aunque muchos de ellos lo hacen de forma adecuada, no parece que sea ésta la preparación más acorde con la actividad que realizan.

5. Y finalmente, problemas logísticos: ¿cómo se regularía el acceso a esa nueva especialidad para los médicos que ya están integrados en nuestro sistema como adjuntos o residentes de cualquier especialidad?, ¿estaría limitado el acceso sólo a determinadas especialidades?, ¿se puntuaría igual el título de Medicina de Familia que el de Medicina Interna, Cardiología, Neumología,…?

Únicamente quiero añadir, para evitar malentendidos, que este comentario se refiere únicamente a la situación de este problema en el Sistema Nacional de Salud de España, y no debería extrapolarse, al menos en su totalidad, a los sistemas de salud de otros países.

Un apunte a la Historia de la Medicina Interna: ni en Alemania ni por Strumpell.

Desde que Bloomfield publicara Origin of the term “Internal Medicine”, JAMA, 1959, se han repetido comentarios parecidos por distintos autores anglosajones (Bean, N Eng J Med, 1982; Goldman, Am J Med, 2001), españoles (Rico, An Med Interna, 2004), hispanoamericanos (Reyes, Revista Médica de Chile, 2006; Murillo, Med Int Mex, 2009) y otros (Echenberg, Rev Med Suisse, 2007). Todos ellos han responsabilizado a la medicina alemana de finales del siglo XIX, y en concreto a Adolf von Strumpell, la creación, como cuerpo de conocimiento, del término Medicina Interna. Así está recogido también en la Wikipedia tanto en su versión en inglés como en castellano y en algunos blogs.

Esta opinión, ampliamente extendida, no se ajusta a la realidad. El término Medicina Interna no comenzó a utilizarse en los países anglosajones a finales del siglo XIX, sino en toda Europa y especialmente en los países mediterráneos, Francia, España, Italia y Portugal, junto con Alemania, desde principios del siglo XVIII. Así, existen citas en 1719 (Historiae Medicinae universalis), 1737 (Lettres sur les disputes que se son elevées antre les medicins et les chirurgiens), 1771 (Discurso que para la renovación de los estudios dixo en el Real Colegio de Cirugía de Cádiz D. Domingo de Castillejos) y muchas otras de ese siglo también de autores italianos y portugueses-

Afortunadamente, algunos autores han introducido algunos elementos diferentes en esta historia, como Rodríguez-Erdman, Arch Intern Med, 1983, que amplía la responsabilidad a autores franceses, y Federspil, Ann Ital Med Int, 1994, que amplía el período de tiempo a todo el siglo XIX, y no solo a su último cuarto.

Tampoco se utilizó por primera vez el término Medicina Interna en el I Congreso de Medicina Interna de Wiesbaden (1882), aunque sí es posible que fuera el primer congreso que se realizó, como tal, sobre la materia.

El tratado de Medicina Interna de Strumpell, 1874 no fue el primero.  De hecho, está más considerado y reconocido como neurólogo que como internista.

Previamente se editaron muchos otros a lo largo del siglo XIX, entre los que destacan los siguientes:

- De la Medicine Interne appliqué aux maladies chirurgicale, M. Cartier, Lyon, 1807
- Cours de Pathologie Interne, G. Andral, Paris, 1836, traducido al castellano en 1842.

- Patología Interna, J. Frank, Vilna, 1837. Traducida al castellano en 1841, desde la versión francesa, de 1837, utilizando también la versión latina, que fue la original (Praxeos medicae preacepta universa).

                                                         

                                                                          
- Tratado completo de Patología Interna, Redactores de la Biblioteca de Medicina y Cirugía, Madrid, 1844.
- Resumen general de patología interna y de terapéutica aplicadas, F.L.I.Valleix, 1845.
- Tratado elemental y practico de patología interna, A. Grisolle, 1846.
- Tratado elemental de patología general y semeyología : introducción a la patología interna, A. Hardy y T. Behier, 1846.
- Cours théorique et clinique de pathologie interne et de thérapie médicale, E. Gintrac, 1853.
- Tratado elemental de Medicina Interna, Monneret, 1868.
- Traité de Pathologie Interne, S. Jaccoud, Paris 1869.
- Traité de Pathologie Interne et the Therapeutique, Felix von Niemeyer, Paris, 1869. 

Muchos médicos norteamericanos de finales del siglo XIX y principios del XX, estuvieron influidos por la medicina germánica. Es posible que este hecho haya influido a la hora de interpretar la Historia de nuestra especialidad. El otro factor que sin duda ha contribuido a este error es que las obras no consultadas, como las reseñadas, están escritas en latín y en lenguas romances, que no son habitualmente consultadas en el mundo anglosajón.

Si queremos poner un lugar al inicio de la utilización del término Medicina Interna, debemos escoger la Europa, sobre todo mediterránea, y especialmente Francia, que se expresaba en latín y lenguas romances. Si le queremos poner un tiempo, debemos elegir el siglo XVIII, y, especialmente durante la primera mitad del siglo XIX, pues fue a lo largo de los mismos cuando se fueron fraguando los conocimientos cada vez más científicos de la medicina interna. Y, si finalmente, queremos poner un nombre propio al inicio de la Medicina Interna, desde mi punto de vista, y teniendo en cuenta lo comentado anteriormente, deberíamos considerar a G. Andral, en el Paris de 1836, y, especialmente a J. Frank, en Vilna en 1837, entre otros.

 

Anticoagulación en la miocardiopatía dilatada

Mujer de 21 años con uma miocardiopatía dilatada, FE del 20% y en ritmo sinusal. ¿Se debe anticoagular?

Actitud diagnóstica en un paciente con una masa renal sospechosa de malignidad

Recientemente, en una sesión de nuestro Servicio se ha planteado una pregunta que es recurrente. Se trata de un paciente de 81 años ingresado por derrame pleural bilateral y ascitis, al que se le ha detctado una masa renal sospechosa de malignidad. El estudio del liquido pleural ha mostrado un exudado mononuclear, con estudio microbiológico y citológico negativos, y una PAAF con contrl de TAC ha sido negativa para células malignas. Algunos pensamos que si no existe contraindicación quirúrgica se debería realizar una nefrectomía para el diagnóstico adecuado. Otros no piensan lo mismo y creen que se deben realizar otras pruebas menos agresivas antes, como por ejemplo un PET-TAC.

Riesgo de sangrado con Sintrom y HBPM

¿Los pacientes anticoagulados con HBPM o con Sintrom en rango tienen el mismo riesgo de sangrado?

¿En el tratamiento de la enfermedad tromboembólica es seguro iniciar Sintrom a la vez que HBPM?

Pues sí, todavía estamos con estas. ¿Podemos ya contestar de forma definitiva esta pregunta?

Anteproyecto de Ley reguladora de los derechos de la persona ante el proceso final de la vida. Al menos dos problemas no resueltos.

Después de leer el anteproyecto de Ley reguladora de los derechos de la persona ante el proceso final de la vida, hay dos aspectos de la sedación paliativa terminal que me preocupan especialmente y que no los he visto contemplados en los comentarios realizados a propósito de este anteproyecto por la SECPAL y la OMC:

1. Consentimiento informado escrito
En la actualidad no está adecuadamente regulado y no lo mejora esta Ley. Sigo pensando lo mismo que concluía en mi trabajo de fin de Máster de Derecho Sanitario y Bioética, sobre el consentimiento informado en la sedación terminal:  ”Aunque las recomendaciones de las Sociedades científicas se pronuncian a favor del consentimiento fundamentalmente verbal en la sedación terminal, la propia naturaleza de la intervención terapéutica, la necesidad de seguridad jurídica del paciente y del médico y la interpretación adecuada de las normas jurídicas, obligan a considerar la necesidad de que el consentimiento informado en la sedación terminal deba hacerse constar por escrito”.

2. “Situación de incapacidad de hecho”
Término especialmente preocupante introducido en este anteproyecto que, en lugar de solucionar el problema, añade otro más. En situación de plantearse sedación paliativa terminal, casi cualquier paciente entraría en este supuesto según los términos expresados en la Ley y las prácticas al uso en los cuidados paliativos.

Creo que no se puede abandonar el principio de autonomía y sustituirlo por un paternalismo inaceptable hoy día, precisamente en uno de los momentos en los que las personas somos más vulnerables.  Todavía estamos a tiempo de hacerlo bien.