Pandemia de gripe. Entre alarmismos, planes de respuesta y pasotismo imprudente.

No es posible que se pueda criticar nuestro Plan de respuesta ante una pandemia de gripe del Complejo Hospitalario de Albacete como se hace aqui y además sin conocerlo. Se nos tacha de estrechos, discípulos de la OMS, de confundir la velocidad con el tocino y de que practicamos medicina defensiva. Demasiados improperios.

Hay muchos profesionales que han intervenido en su diseño para que se le critique de esta forma tan gratuita. Los autores de este Plan no somos fieles discípulos de nadie, simplemente seguimos aquellas recomendaciones de la OMS, de la eCDC, del CDC, del Ministerio de Sanidad, de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha, del SESCAM, de muchas Sociedades Científicas, de muchas publicaciones científicas…, y tomamos decisiones analizando las mejores pruebas disponibles. No confundimos velocidad con tocino, sino que separamos claramente el alarmismo por exceso, como el que ocurrió al principio, con el pasotismo imprudente que utiliza el mensaje por defecto ridiculizando las acciones de los demás, del que es fiel paradigma ese blog en sus comentarios en referencia con la gripe. Tampoco estamos de acuerdo que ponerse en el peor escenario posible en un problema de salud pública para estar preparados por si fuera necesario sea medicina defensiva, seguimos pensando que es prudente y un ejercicio de responsabilidad.

Esta crítica a nuestro Plan es una respuesta al comentario efectuado en este blog de Medicina Interna en que solicitaba prudencia, poniendo como ejemplo de que “tampoco es esto” a los premios TCAGAS. Sobran más comentarios. ¡Y eso que sólo pedía prudencia!. Y sigo pensando lo mismo, que tampoco es eso.

Pandemia de gripe. Una vez conseguida la calma pidamos prudencia

Pues sí. Ya hemos conseguido la calma que pedíamos hace poco tiempo. Al menos de los ambientes profesionales y de las autoridades sanitarias, no tanto de los medios de comunicación. Pero ahora comienzan a aflorar opiniones que intentan banalizar el problema. Tampoco es eso.

La visión que tenemos desde el grupo planificador y coordinador del Plan de respuesta ante una pandemia de gripe del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete es desde la otra orilla. Nosotros atendemos a los casos más graves que precisan ingreso hospitalario. Creemos, con los datos actuales, que la pandemia de gripe no va a tener tanta repercusión como se pensaba al principio. La tasa de ataque parece menor, y también la aparición de complicaciones, el número de ingresos, la necesidad de cuidados críticos y la mortalidad. Pero hay que ser prudentes. Todavía desconocemos muchos aspectos de esta pandemia. Los iremos conociendo conforme avance la misma.

Los profesionales sanitarios estamos obligados a tratar el problema en su justa medida, con prudencia, actuando y planificando considerando todas las posibilidades, todos los escenarios, incluidos aquellos menos probables, para intentar dar respuesta adecuada a un aumento desmesurado de las necesidades sanitarias de la población. En eso consisten los planes de contingencia, nos ponemos en el peor escenario posible y planificamos  las actuaciones que podrán ser necesarias, de forma escalonada, en esa situación.

Información sobre la gripe con sentido común

Totalmente de acuerdo con la iniciativa Gripe A: ante todo mucha calma

Pandemia de gripe A y antivirales

El tratamiento antiviral de la gripe A se viene haciendo teniendo en cuenta las recomendaciones del Ministerio de Sanidad, que son vehiculizadas, en nuestra Región, a través de la Dirección General de Salud Pública de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha

Recientemente, el 20 de agosto de 2009, la OMS ha publicado WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 , que deberá ser el documento de referencia al que tendremos que adaptarnos en los próximos días. También existe un documento de junio de 2009 del European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC Interim Guidance) sobre Public health use of influenza antivirals during influenza pandemics, que habrá que tener en cuenta.

Revisando publicaciones secundarias sobre este asunto, y teniendo en cuenta la información disponible desde hace varios años, en concreto con los artículos de Jefferson T et al. Antivirals for influenza in healthy adults: systematic review. Lancet. 2006 Jan 28;367(9507):303-13 (eficacia del 60% en profilaxis y acortamiento de la duración de la enfermedad en tratamiento 1 día, oseltamivir prevenía complicaciones respiratorias, recomendación de uso sólo en epidemias graves o pandemias y no en la gripe estacional) y de Cooper NJ et al. Effectiveness of neuraminidase inhibitors in treatment and prevention of influenza A and B: systematic review and meta-analyses os randomised controlled trials. BMJ. 2003 Jun 7;326(7401):1235 (eficacia para el tratamiento y prevención pero de evidencia limitada), creo que las aportaciones más recientes e importantes son las siguientes:

- Matthew Shun-Shin et al. Neuraminidase inhibitors for treatment and prophylaxis of influenza in children: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009 Aug 10;339:b3172. doi: 10.1136/bmj.b3172. En tratamiento, pequeño beneficio acortando la enfermedad alrededor de 1 día no en todos los ensayos. En profilaxis, muy pequeño beneficio en la reducción de al aparición de síntomas (8%). Poco o ningún efecto sobre las exacebaciones del asma o el uso concomitante de antibióticos. No existen datos suficientes para determinar los efectos sobre la aparición de complicaciones de la gripe.

- Burch J et al. Prescription of anti-influenza drugs for healthy adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2009 Sep,9(9):537-45. Epub 2009 Aug 7. En adultos sanos el tratamiento acorta la duración de los síntomas en 0,5 días. En adultos de riesgo de sufrir complicaciones de la gripe acorta la duración en 0,7 días con oseltamivir y 0,9 días con zanamivir. No existen datos suficientes para determinar el efecto sobre la aparición de complicaciones de la gripe.

- Matheson NJ et al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in children. Cochrane B¡Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD002744. En niños sanos acorta la duración de los síntomas 1,5 días, pero no había diferencias significativas en niños de riesgo de sufrir complicaciones. Con oseltamivir se observa una disminución de las complicacioens de la gripe, especialmente otitis media. En prevención, sólo un ensayo sin diferencias significativas.

- Jefferson TO et al. Neuraminidase inhibitors for preventig and treating influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD001265. Sin diferencias significativas en profilaxis. En tratamiento, eficacia en 60-70%. Oseltamivir prevenía complicaciones respiratorias.

Estas revisiones no constan como revisadas en WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009. Entre la bibliografía utlizada por los autores de esta última Guía está, como principal fuente, una Revisión del NICE de febrero 2009 (Guía 58), donde no están incluidas las revisiones sistemáticas anteriormente citadas, y sin embargo, si están dos revisiones relacionadas con la eficacia de los inhibidores de los canales de iones M2 (amantadina y rimantadina), frente a los cuales parece ser invariablemente resistente el virus A (H1/N1) pandémico, en concreto:

- Alves Galvão MG et al. Amantadina y rimantadina para la influenza A en niños y personas de edad avanzada(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Eficacia en profilaxis de amantadina y en tratamiento de rimantadina.

- Jefferson T et al. Amantadina y rimantadina para la influenza A en adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Eficacia baja de ambos en profilaxis y acortamiento discreto de la duración de la gripe en tratamiento.

Un poco de lio a la hora de la valoración clínica del tratamiento. Realmente hay que tener en cuenta que la eficacia en la reducción de los síntomas es muy discreta y no parece que evite las complicaciones de esta enfermedad, que son las que están ligadas a una mortalidad y morbilidad apreciables. Sí está más clara la visión desde el punto de vista epidemiológico, que persigue la mitigación y el enlentecimiento de la pandemia de la forma que se expresa en la imagen. Quizá estas dos visiones de la misma realidad, la del enfermo y la de la salud pública, hacen que existan distintas interpretaciones (o utilizaciones) de las pruebas científicas disponibles.

La punción-biopsia esplénica también existe

Tras la última sesión clínica cerrada se plantea, de nuevo, la posibilidad de realizar punción-biopsia esplénica en nuestro Hospital. Los clínicos y los patólogos de nuestro Hospital son muy resistentes a la idea, posiblemente porque el único intento hace años acabó en laparotomía. Pero no viene mal recordar que ya intentamos contestar  a esta pregunta hace unos cuantos años (¿Punción-biopsia esplénica dirigida en nuestro medio?).

Aunque debíamos haber revisado el tema en 2006 y no lo hemos hecho, las conclusiones a las que llegábamos entonces creo que siguen siendo válidas y a tener en cuenta por clínicos y patólogos de nuestro Hospital:

- Es una técnica que se viene realizando desde hace más de 20 años en todas las partes del mundo, incluido nuestro país (casos publicados de Hospital de Cruces, Baracaldo, Vizcaya, Hospital General de Huelva, Fundación Jiménez Díaz y Hospital Universitario de Tarragona) y que se debe tener en cuenta.
- La punción esplénica se hace con punción-aspiración con aguja fina o punción-biopsia con aguja más gruesa y estudio microbiológico así como estudio citológico en el primer caso e histológico en el segundo.
- Se utiliza sobre todo en lesiones focales esplénicas y colecciones líquidas pero también en esplenomegalia homogénea o heterogénea.
- Parece bastante útil para diferenciar entre malignidad y benignidad, y en algunos casos permite el diagnóstico definitivo sin precisar otras pruebas más agresivas (esplenectomía). Es útil en el diagnóstico de metástasis y en el de linfomas, y también para diagnosticar tumores benignos del bazo, pseudotumor inflamatorio, histiocitosis, sarcoidosis, tuberculosis, aspergilosis, candidiasis y otras enfermedades infecciosas.
- En muchas series no se describen complicaciones graves, aunque en algunas otras se describen hasta en un 10% de los pacientes. Existen casos aislados publicados de pacientes con enfermedades graves que fallecieron por hemoperitoneo secundario a la punción.

OpenEpi (versión 2.2.1)

OpenEpi es un software gratuito y de código abierto para realizar estadísticas sobre epidemiología. Puede ejecutarse desde un servidor web o descargarse y luego ejecutarse sin una conexión web. Los programas tienen una licencia de código abierto que pueden descargarse, distribuirse o traducirse. Algunos de los componentes de otras fuentes tienen declaraciones de licencia en los archivos del código fuente y están disponibles en texto completo en OpenSource.org/licenses. Hay una versión traducida en español. 

Excelencia clínica

Excelencia clínica , versión en español de TRIP Database , es una herramienta de búsqueda en distintas bases de datos y ha sido desarrollado en el marco del Plan Nacional de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo a través de un acuerdo con el Centro Cochrane Iberoamericano.

Grupo de MBe en Albacete

Hemos iniciado este grupo, Grupo de MBe en Albacete, que aquí os presentamos, para el desarrollo y la docencia de la medicina basada en las mejores pruebas disponibles en Albacete. Si trabajas como médico o enfermera en nuestra provincia, tanto en Atención Primaria como Especializada, y te interesa formar parte del grupo, añade tu petición en éste post o envia un mensaje de correo electrónico a cualquiera de los miembros del grupo.

Disminución en el suministro de 99mTecnecio

Nota informativa del Ministerio de Sanidad y Consumo de España dirigida a profesionales sanitarios

La versión periodística

Vías clínicas. Concepto

Son planes asistenciales para la mayor parte de pacientes con una determinada patología, idealmente frecuente y con un curso clínico predecible, que se expresan en forma de mapa asistencial donde quedan representadas las unidades implicadas en la asistencia (en filas), entradas y salidas, la secuencia temporal de actividades (en columnas) y los indicadores de control de la misma.