Anticoagulación en la miocardiopatía dilatada

Mujer de 21 años con uma miocardiopatía dilatada, FE del 20% y en ritmo sinusal. ¿Se debe anticoagular?

Actitud diagnóstica en un paciente con una masa renal sospechosa de malignidad

Recientemente, en una sesión de nuestro Servicio se ha planteado una pregunta que es recurrente. Se trata de un paciente de 81 años ingresado por derrame pleural bilateral y ascitis, al que se le ha detctado una masa renal sospechosa de malignidad. El estudio del liquido pleural ha mostrado un exudado mononuclear, con estudio microbiológico y citológico negativos, y una PAAF con contrl de TAC ha sido negativa para células malignas. Algunos pensamos que si no existe contraindicación quirúrgica se debería realizar una nefrectomía para el diagnóstico adecuado. Otros no piensan lo mismo y creen que se deben realizar otras pruebas menos agresivas antes, como por ejemplo un PET-TAC.

Riesgo de sangrado con Sintrom y HBPM

¿Los pacientes anticoagulados con HBPM o con Sintrom en rango tienen el mismo riesgo de sangrado?

¿En el tratamiento de la enfermedad tromboembólica es seguro iniciar Sintrom a la vez que HBPM?

Pues sí, todavía estamos con estas. ¿Podemos ya contestar de forma definitiva esta pregunta?

Fármacos contra la enfermedad de Alzheimer: ¿hasta que la muerte os separe?

A veces tratamos la enfermedad o sus manifestaciones y nos dejamos de lado al enfermo. Esto ocurre en muchas situaciones, especialmente en pacientes con pluripatología, enfermedades graves o en situación terminal. A continuación presento un caso que puede servirnos para recapacitar:

Mujer de 74 años, con pérdida progresiva de memoria y síntomas depresivos desde 2001. Diagnosticada en 2002 de deterioro cognitivo leve y depresión, fue tratada con antidepresivos. En 2009, a raiz de un SPECT que mostraba hipocaptación ligera temporoparietal posterior derecha, fue diagnosticada de enfermedad de Alzheimer precoz, inciando tratamiento con donezepilo. Varios meses después, en febrero de 2010, fue diagnosticada de cáncer de mama, sometida a mastectomía radical, radioterapia y quimioterapia que fue suspendida por deterioro neurológico, y en agosto de 2010 diagnosticada de metástasis óseas múltiples, incluida la calota craneal, que siguió progresando a pesar de quimioterapia y radioterapia paliativas, con aparición de metástasis óseas intraorbitairas, metástasis hepáticas y pulmonares. La quimioterapia fue suspendida a petición de la paciente en marzo de 2011. El deterioro cognitivo fue empeorando de forma importante, añadiéndose desorientación, caídas e incontinencia de esfínteres, manteniéndose el tratamiento con donezepilo, que fue sustituido por rivastigmina en diciembre de 2010 y que hubo de retirarse por intolerancia, volviendo al tratamiento con donezepilo. Ingresada en marzo de 2011 por deterioro del estado general y dolor retroocular, fue dada de alta en tratamiento con opiáceos, sedantes, neurolépticos, corticoides y…¡donezepilo!. Ingresó de nuevo una semana después falleciendo en unos pocos días. Hasta 48 horas antes de su muerte se le siguió prescribiendo donezepilo.

Hoy día disponemos de fármacos anticolinérgicos para la enfermedad de Alzheimer (Birks J Inhibidores de la colinesterasa para la enfermedad de Alzheimer ) que mejoran de forma significativa la función cognitiva, la dependencia y el comportamiento en pacientes con enfermedad leve a moderada (rivastigmina, galantamina) ( Birks J, et al. Rivastigmina para la enfermedad de Alzheimer , Schneider L et al. Galantamina para la enfermedad de Alzheimer y el deterioro cognitivo leve ), o leve a grave (donezepilo) (Birks J, Harvey RJ Donepezil para la demencia en la enfermedad de Alzheimer), aunque los efectos son pequeños y poco visibles en la práctica clínica, con efectos secundarios frecuentes que a veces obligan a retirar el fármaco.

El uso de estos fármacos cada vez está más extendido y es frecuente observar su prescripción en situaciones en las que la presencia de otras enfermedades asociadas, especialmente si condicionan un mal pronóstico vital a corto plazo o mayor riesgo de desarrollar efectos secundarios, debería obligar a reconsiderar su utilización, cosa que no se hizo en esta paciente.

Osteoporosis, densitometría, Guías de Práctica Clínica y Proyecto GuíaSalud

La densitometría ósea es, hoy día, imprescindible para el diagnóstico de osteoporosis, tanto primaria como secundaria, antes de que aparezcan las complicaciones (fracturas) de este síndrome, y también es útil en el seguimiento. Esta era y es nuestra opinión que pudimos expresar a raiz de una amenaza de retirada de la financiación para realizar densitometrías en nuestro Servicio Regional de Salud. Los documentos consultados entonces fueron los siguientes:

- Osteoporosis posmenopáusica. Guía de Práctica Clínica. Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Investigaciones Óseas y Metabolismo Mineral. Rev Clin Esp 2003; 203(10): 496-506.

- Documento de Consenso 2006 de la Sociedad Española de Reumatología sobre la osteoporosis posmenopáusica. Reumatol Clin 2007; 3 Supl 1: 26-32.

- Protocolo de osreoporosis posmenopáusica del Complejo Hospitalario de Albacete. En Protocolos Clínicos del Servicio de Medicina Interna del Complejo Hospitalario de Albacete. Tercera Edición de julio 2007. ISBN: 978-84-690-5739-1.

Una nueva GPC sobre osteoporosis y prevención de fracturas por fragilidad ha sido publicada por el Ministerio de Sanidad recientemente, y en lo referente a la utilidad de la densitometría establece la misma importancia y necesidad para el diagnóstico que anteriormente comentábamos. Dado que esta Guía ha sido criticada en varias bitácoras, como la de Rafa Bravo y la de Vicente Baos, los autores de la Guía de Práctica Clínica publicada por el Ministerio de Sanidad deberían pronunciarse respecto a las críticas recibidas (si han tenido noticias de ellas, claro).

Por otro lado me llama la atención que esta Guía no esté publicada en el Portal GuíaSalud. ¿Acaso las Guías de Práctica Clínica promovidas o editadas por el Ministerio de Sanidad no deberían cumplir obligatoriamente los requisitos establecidos en dicho Proyecto y ser publicadas en dicho Portal?

 

¿Dexametasona en todos los pacientes con meningitis bacteriana?

Sigue estando activa la pregunta y la contestación sigue siendo que no.

En un critical appraisal topics sobre esta pregunta realizado por nosotros en 2003, concluíamos lo siguiente: “En pacientes adultos con meningitis bacteriana aguda de etiología desconocida y con posibilidad de que pueda ser neumocócica (B) o definitivamente neumocócica (A) está indicada la utilización de dexametasona antes o junto a la primera dosis de antibiótico a dosis de 10 mg/iv/6 horas durante 4 días. En otras situaciones, como la meningitis neumocócica resistente a penicilina, la meningitis meningocócica y en embarazadas, no existen datos suficientes para emitir ninguna recomendación concreta. No se debería utlizar en pacientes con meningitis decapitadas (C) ni en pacientes con choque séptico (B)”.

Aunque propusiomos una revisión del tema para 2005, no lo habíamos hecho. La oportunidad nos la brinda un metaanálisis reciente en Lancet Neurol, realizado con el objetivo de determinar qué subgrupos de pacientes con meningitis bacteriana aguda se podrían beneficiar del tratamiento con dexametasona. A pesar de que la mayoría de los casos se debían a neumococo (37%) seguido de H.influenzae, ningún subgrupo de edad, etiología, tratamiento antibiótico previo a la dexametasona ni infección por VIH, se beneficiaba de dicho tratamiento.

Seguimos manteniendo las mismas recomendaciones señaladas entonces, aunque podríamos discutir sobre la contraindicación en el caso de meningitis decapitadas. Y seguimos necesitando más estudios.

Pandemia de gripe A y antivirales

El tratamiento antiviral de la gripe A se viene haciendo teniendo en cuenta las recomendaciones del Ministerio de Sanidad, que son vehiculizadas, en nuestra Región, a través de la Dirección General de Salud Pública de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha

Recientemente, el 20 de agosto de 2009, la OMS ha publicado WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 , que deberá ser el documento de referencia al que tendremos que adaptarnos en los próximos días. También existe un documento de junio de 2009 del European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC Interim Guidance) sobre Public health use of influenza antivirals during influenza pandemics, que habrá que tener en cuenta.

Revisando publicaciones secundarias sobre este asunto, y teniendo en cuenta la información disponible desde hace varios años, en concreto con los artículos de Jefferson T et al. Antivirals for influenza in healthy adults: systematic review. Lancet. 2006 Jan 28;367(9507):303-13 (eficacia del 60% en profilaxis y acortamiento de la duración de la enfermedad en tratamiento 1 día, oseltamivir prevenía complicaciones respiratorias, recomendación de uso sólo en epidemias graves o pandemias y no en la gripe estacional) y de Cooper NJ et al. Effectiveness of neuraminidase inhibitors in treatment and prevention of influenza A and B: systematic review and meta-analyses os randomised controlled trials. BMJ. 2003 Jun 7;326(7401):1235 (eficacia para el tratamiento y prevención pero de evidencia limitada), creo que las aportaciones más recientes e importantes son las siguientes:

- Matthew Shun-Shin et al. Neuraminidase inhibitors for treatment and prophylaxis of influenza in children: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009 Aug 10;339:b3172. doi: 10.1136/bmj.b3172. En tratamiento, pequeño beneficio acortando la enfermedad alrededor de 1 día no en todos los ensayos. En profilaxis, muy pequeño beneficio en la reducción de al aparición de síntomas (8%). Poco o ningún efecto sobre las exacebaciones del asma o el uso concomitante de antibióticos. No existen datos suficientes para determinar los efectos sobre la aparición de complicaciones de la gripe.

- Burch J et al. Prescription of anti-influenza drugs for healthy adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2009 Sep,9(9):537-45. Epub 2009 Aug 7. En adultos sanos el tratamiento acorta la duración de los síntomas en 0,5 días. En adultos de riesgo de sufrir complicaciones de la gripe acorta la duración en 0,7 días con oseltamivir y 0,9 días con zanamivir. No existen datos suficientes para determinar el efecto sobre la aparición de complicaciones de la gripe.

- Matheson NJ et al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in children. Cochrane B¡Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD002744. En niños sanos acorta la duración de los síntomas 1,5 días, pero no había diferencias significativas en niños de riesgo de sufrir complicaciones. Con oseltamivir se observa una disminución de las complicacioens de la gripe, especialmente otitis media. En prevención, sólo un ensayo sin diferencias significativas.

- Jefferson TO et al. Neuraminidase inhibitors for preventig and treating influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD001265. Sin diferencias significativas en profilaxis. En tratamiento, eficacia en 60-70%. Oseltamivir prevenía complicaciones respiratorias.

Estas revisiones no constan como revisadas en WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009. Entre la bibliografía utlizada por los autores de esta última Guía está, como principal fuente, una Revisión del NICE de febrero 2009 (Guía 58), donde no están incluidas las revisiones sistemáticas anteriormente citadas, y sin embargo, si están dos revisiones relacionadas con la eficacia de los inhibidores de los canales de iones M2 (amantadina y rimantadina), frente a los cuales parece ser invariablemente resistente el virus A (H1/N1) pandémico, en concreto:

- Alves Galvão MG et al. Amantadina y rimantadina para la influenza A en niños y personas de edad avanzada(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Eficacia en profilaxis de amantadina y en tratamiento de rimantadina.

- Jefferson T et al. Amantadina y rimantadina para la influenza A en adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Eficacia baja de ambos en profilaxis y acortamiento discreto de la duración de la gripe en tratamiento.

Un poco de lio a la hora de la valoración clínica del tratamiento. Realmente hay que tener en cuenta que la eficacia en la reducción de los síntomas es muy discreta y no parece que evite las complicaciones de esta enfermedad, que son las que están ligadas a una mortalidad y morbilidad apreciables. Sí está más clara la visión desde el punto de vista epidemiológico, que persigue la mitigación y el enlentecimiento de la pandemia de la forma que se expresa en la imagen. Quizá estas dos visiones de la misma realidad, la del enfermo y la de la salud pública, hacen que existan distintas interpretaciones (o utilizaciones) de las pruebas científicas disponibles.

OpenEpi (versión 2.2.1)

OpenEpi es un software gratuito y de código abierto para realizar estadísticas sobre epidemiología. Puede ejecutarse desde un servidor web o descargarse y luego ejecutarse sin una conexión web. Los programas tienen una licencia de código abierto que pueden descargarse, distribuirse o traducirse. Algunos de los componentes de otras fuentes tienen declaraciones de licencia en los archivos del código fuente y están disponibles en texto completo en OpenSource.org/licenses. Hay una versión traducida en español. 

Excelencia clínica

Excelencia clínica , versión en español de TRIP Database , es una herramienta de búsqueda en distintas bases de datos y ha sido desarrollado en el marco del Plan Nacional de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo a través de un acuerdo con el Centro Cochrane Iberoamericano.