Fármacos contra la enfermedad de Alzheimer: ¿hasta que la muerte os separe?

A veces tratamos la enfermedad o sus manifestaciones y nos dejamos de lado al enfermo. Esto ocurre en muchas situaciones, especialmente en pacientes con pluripatología, enfermedades graves o en situación terminal. A continuación presento un caso que puede servirnos para recapacitar:

Mujer de 74 años, con pérdida progresiva de memoria y síntomas depresivos desde 2001. Diagnosticada en 2002 de deterioro cognitivo leve y depresión, fue tratada con antidepresivos. En 2009, a raiz de un SPECT que mostraba hipocaptación ligera temporoparietal posterior derecha, fue diagnosticada de enfermedad de Alzheimer precoz, inciando tratamiento con donezepilo. Varios meses después, en febrero de 2010, fue diagnosticada de cáncer de mama, sometida a mastectomía radical, radioterapia y quimioterapia que fue suspendida por deterioro neurológico, y en agosto de 2010 diagnosticada de metástasis óseas múltiples, incluida la calota craneal, que siguió progresando a pesar de quimioterapia y radioterapia paliativas, con aparición de metástasis óseas intraorbitairas, metástasis hepáticas y pulmonares. La quimioterapia fue suspendida a petición de la paciente en marzo de 2011. El deterioro cognitivo fue empeorando de forma importante, añadiéndose desorientación, caídas e incontinencia de esfínteres, manteniéndose el tratamiento con donezepilo, que fue sustituido por rivastigmina en diciembre de 2010 y que hubo de retirarse por intolerancia, volviendo al tratamiento con donezepilo. Ingresada en marzo de 2011 por deterioro del estado general y dolor retroocular, fue dada de alta en tratamiento con opiáceos, sedantes, neurolépticos, corticoides y…¡donezepilo!. Ingresó de nuevo una semana después falleciendo en unos pocos días. Hasta 48 horas antes de su muerte se le siguió prescribiendo donezepilo.

Hoy día disponemos de fármacos anticolinérgicos para la enfermedad de Alzheimer (Birks J Inhibidores de la colinesterasa para la enfermedad de Alzheimer ) que mejoran de forma significativa la función cognitiva, la dependencia y el comportamiento en pacientes con enfermedad leve a moderada (rivastigmina, galantamina) ( Birks J, et al. Rivastigmina para la enfermedad de Alzheimer , Schneider L et al. Galantamina para la enfermedad de Alzheimer y el deterioro cognitivo leve ), o leve a grave (donezepilo) (Birks J, Harvey RJ Donepezil para la demencia en la enfermedad de Alzheimer), aunque los efectos son pequeños y poco visibles en la práctica clínica, con efectos secundarios frecuentes que a veces obligan a retirar el fármaco.

El uso de estos fármacos cada vez está más extendido y es frecuente observar su prescripción en situaciones en las que la presencia de otras enfermedades asociadas, especialmente si condicionan un mal pronóstico vital a corto plazo o mayor riesgo de desarrollar efectos secundarios, debería obligar a reconsiderar su utilización, cosa que no se hizo en esta paciente.

Atención a los pacientes con enfermedades crónicas. Una cuestión de política sanitaria y gestionada por médicos de familia, internistas y enfermería.

La estrategia de atención a los pacientes con enfermedades crónicas debe ser prioritaria para nuestro Sistema Nacional de Salud. Dos iniciativas de gestión recientemente publicadas pueden servir para enfocar el problema:

- De política sanitaria: Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi (julio de 2010). Es un modelo elaborado por el Gobierno Vasco que debería hacerse extensivo al resto de comunidades o, mejor, ser liderado y garantizado por el Sistema Nacional de Salud.

- De gestión clínica (y de centros) : Documento de consenso sobre Atención al paciente con enfermedades crónicas (2011). Elaborado por un Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Medicina Interna y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. La organización de esta atención se basa en la integración asistencial y la gestión clínica por procesos, compete fundamentalmente a médicos de familia, internistas y enfermería y algunos elementos básicos serían la historia clínica integrada y sistemas de información sanitaria con indicadores de evaluación adecuados.

 

Osteoporosis, densitometría, Guías de Práctica Clínica y Proyecto GuíaSalud

La densitometría ósea es, hoy día, imprescindible para el diagnóstico de osteoporosis, tanto primaria como secundaria, antes de que aparezcan las complicaciones (fracturas) de este síndrome, y también es útil en el seguimiento. Esta era y es nuestra opinión que pudimos expresar a raiz de una amenaza de retirada de la financiación para realizar densitometrías en nuestro Servicio Regional de Salud. Los documentos consultados entonces fueron los siguientes:

- Osteoporosis posmenopáusica. Guía de Práctica Clínica. Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Investigaciones Óseas y Metabolismo Mineral. Rev Clin Esp 2003; 203(10): 496-506.

- Documento de Consenso 2006 de la Sociedad Española de Reumatología sobre la osteoporosis posmenopáusica. Reumatol Clin 2007; 3 Supl 1: 26-32.

- Protocolo de osreoporosis posmenopáusica del Complejo Hospitalario de Albacete. En Protocolos Clínicos del Servicio de Medicina Interna del Complejo Hospitalario de Albacete. Tercera Edición de julio 2007. ISBN: 978-84-690-5739-1.

Una nueva GPC sobre osteoporosis y prevención de fracturas por fragilidad ha sido publicada por el Ministerio de Sanidad recientemente, y en lo referente a la utilidad de la densitometría establece la misma importancia y necesidad para el diagnóstico que anteriormente comentábamos. Dado que esta Guía ha sido criticada en varias bitácoras, como la de Rafa Bravo y la de Vicente Baos, los autores de la Guía de Práctica Clínica publicada por el Ministerio de Sanidad deberían pronunciarse respecto a las críticas recibidas (si han tenido noticias de ellas, claro).

Por otro lado me llama la atención que esta Guía no esté publicada en el Portal GuíaSalud. ¿Acaso las Guías de Práctica Clínica promovidas o editadas por el Ministerio de Sanidad no deberían cumplir obligatoriamente los requisitos establecidos en dicho Proyecto y ser publicadas en dicho Portal?

 

Pandemia de gripe. Una vez conseguida la calma pidamos prudencia

Pues sí. Ya hemos conseguido la calma que pedíamos hace poco tiempo. Al menos de los ambientes profesionales y de las autoridades sanitarias, no tanto de los medios de comunicación. Pero ahora comienzan a aflorar opiniones que intentan banalizar el problema. Tampoco es eso.

La visión que tenemos desde el grupo planificador y coordinador del Plan de respuesta ante una pandemia de gripe del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete es desde la otra orilla. Nosotros atendemos a los casos más graves que precisan ingreso hospitalario. Creemos, con los datos actuales, que la pandemia de gripe no va a tener tanta repercusión como se pensaba al principio. La tasa de ataque parece menor, y también la aparición de complicaciones, el número de ingresos, la necesidad de cuidados críticos y la mortalidad. Pero hay que ser prudentes. Todavía desconocemos muchos aspectos de esta pandemia. Los iremos conociendo conforme avance la misma.

Los profesionales sanitarios estamos obligados a tratar el problema en su justa medida, con prudencia, actuando y planificando considerando todas las posibilidades, todos los escenarios, incluidos aquellos menos probables, para intentar dar respuesta adecuada a un aumento desmesurado de las necesidades sanitarias de la población. En eso consisten los planes de contingencia, nos ponemos en el peor escenario posible y planificamos  las actuaciones que podrán ser necesarias, de forma escalonada, en esa situación.

Información sobre la gripe con sentido común

Totalmente de acuerdo con la iniciativa Gripe A: ante todo mucha calma

Pandemia de gripe A y antivirales

El tratamiento antiviral de la gripe A se viene haciendo teniendo en cuenta las recomendaciones del Ministerio de Sanidad, que son vehiculizadas, en nuestra Región, a través de la Dirección General de Salud Pública de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha

Recientemente, el 20 de agosto de 2009, la OMS ha publicado WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 , que deberá ser el documento de referencia al que tendremos que adaptarnos en los próximos días. También existe un documento de junio de 2009 del European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC Interim Guidance) sobre Public health use of influenza antivirals during influenza pandemics, que habrá que tener en cuenta.

Revisando publicaciones secundarias sobre este asunto, y teniendo en cuenta la información disponible desde hace varios años, en concreto con los artículos de Jefferson T et al. Antivirals for influenza in healthy adults: systematic review. Lancet. 2006 Jan 28;367(9507):303-13 (eficacia del 60% en profilaxis y acortamiento de la duración de la enfermedad en tratamiento 1 día, oseltamivir prevenía complicaciones respiratorias, recomendación de uso sólo en epidemias graves o pandemias y no en la gripe estacional) y de Cooper NJ et al. Effectiveness of neuraminidase inhibitors in treatment and prevention of influenza A and B: systematic review and meta-analyses os randomised controlled trials. BMJ. 2003 Jun 7;326(7401):1235 (eficacia para el tratamiento y prevención pero de evidencia limitada), creo que las aportaciones más recientes e importantes son las siguientes:

- Matthew Shun-Shin et al. Neuraminidase inhibitors for treatment and prophylaxis of influenza in children: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009 Aug 10;339:b3172. doi: 10.1136/bmj.b3172. En tratamiento, pequeño beneficio acortando la enfermedad alrededor de 1 día no en todos los ensayos. En profilaxis, muy pequeño beneficio en la reducción de al aparición de síntomas (8%). Poco o ningún efecto sobre las exacebaciones del asma o el uso concomitante de antibióticos. No existen datos suficientes para determinar los efectos sobre la aparición de complicaciones de la gripe.

- Burch J et al. Prescription of anti-influenza drugs for healthy adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2009 Sep,9(9):537-45. Epub 2009 Aug 7. En adultos sanos el tratamiento acorta la duración de los síntomas en 0,5 días. En adultos de riesgo de sufrir complicaciones de la gripe acorta la duración en 0,7 días con oseltamivir y 0,9 días con zanamivir. No existen datos suficientes para determinar el efecto sobre la aparición de complicaciones de la gripe.

- Matheson NJ et al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in children. Cochrane B¡Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD002744. En niños sanos acorta la duración de los síntomas 1,5 días, pero no había diferencias significativas en niños de riesgo de sufrir complicaciones. Con oseltamivir se observa una disminución de las complicacioens de la gripe, especialmente otitis media. En prevención, sólo un ensayo sin diferencias significativas.

- Jefferson TO et al. Neuraminidase inhibitors for preventig and treating influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD001265. Sin diferencias significativas en profilaxis. En tratamiento, eficacia en 60-70%. Oseltamivir prevenía complicaciones respiratorias.

Estas revisiones no constan como revisadas en WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009. Entre la bibliografía utlizada por los autores de esta última Guía está, como principal fuente, una Revisión del NICE de febrero 2009 (Guía 58), donde no están incluidas las revisiones sistemáticas anteriormente citadas, y sin embargo, si están dos revisiones relacionadas con la eficacia de los inhibidores de los canales de iones M2 (amantadina y rimantadina), frente a los cuales parece ser invariablemente resistente el virus A (H1/N1) pandémico, en concreto:

- Alves Galvão MG et al. Amantadina y rimantadina para la influenza A en niños y personas de edad avanzada(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Eficacia en profilaxis de amantadina y en tratamiento de rimantadina.

- Jefferson T et al. Amantadina y rimantadina para la influenza A en adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Eficacia baja de ambos en profilaxis y acortamiento discreto de la duración de la gripe en tratamiento.

Un poco de lio a la hora de la valoración clínica del tratamiento. Realmente hay que tener en cuenta que la eficacia en la reducción de los síntomas es muy discreta y no parece que evite las complicaciones de esta enfermedad, que son las que están ligadas a una mortalidad y morbilidad apreciables. Sí está más clara la visión desde el punto de vista epidemiológico, que persigue la mitigación y el enlentecimiento de la pandemia de la forma que se expresa en la imagen. Quizá estas dos visiones de la misma realidad, la del enfermo y la de la salud pública, hacen que existan distintas interpretaciones (o utilizaciones) de las pruebas científicas disponibles.

La punción-biopsia esplénica también existe

Tras la última sesión clínica cerrada se plantea, de nuevo, la posibilidad de realizar punción-biopsia esplénica en nuestro Hospital. Los clínicos y los patólogos de nuestro Hospital son muy resistentes a la idea, posiblemente porque el único intento hace años acabó en laparotomía. Pero no viene mal recordar que ya intentamos contestar  a esta pregunta hace unos cuantos años (¿Punción-biopsia esplénica dirigida en nuestro medio?).

Aunque debíamos haber revisado el tema en 2006 y no lo hemos hecho, las conclusiones a las que llegábamos entonces creo que siguen siendo válidas y a tener en cuenta por clínicos y patólogos de nuestro Hospital:

- Es una técnica que se viene realizando desde hace más de 20 años en todas las partes del mundo, incluido nuestro país (casos publicados de Hospital de Cruces, Baracaldo, Vizcaya, Hospital General de Huelva, Fundación Jiménez Díaz y Hospital Universitario de Tarragona) y que se debe tener en cuenta.
- La punción esplénica se hace con punción-aspiración con aguja fina o punción-biopsia con aguja más gruesa y estudio microbiológico así como estudio citológico en el primer caso e histológico en el segundo.
- Se utiliza sobre todo en lesiones focales esplénicas y colecciones líquidas pero también en esplenomegalia homogénea o heterogénea.
- Parece bastante útil para diferenciar entre malignidad y benignidad, y en algunos casos permite el diagnóstico definitivo sin precisar otras pruebas más agresivas (esplenectomía). Es útil en el diagnóstico de metástasis y en el de linfomas, y también para diagnosticar tumores benignos del bazo, pseudotumor inflamatorio, histiocitosis, sarcoidosis, tuberculosis, aspergilosis, candidiasis y otras enfermedades infecciosas.
- En muchas series no se describen complicaciones graves, aunque en algunas otras se describen hasta en un 10% de los pacientes. Existen casos aislados publicados de pacientes con enfermedades graves que fallecieron por hemoperitoneo secundario a la punción.

Disminución en el suministro de 99mTecnecio

Nota informativa del Ministerio de Sanidad y Consumo de España dirigida a profesionales sanitarios

La versión periodística