1. Consentimiento informado escrito
En la actualidad no está adecuadamente regulado y no lo mejora esta Ley. Sigo pensando lo mismo que concluía en mi trabajo de fin de Máster de Derecho Sanitario y Bioética, sobre el consentimiento informado en la sedación terminal:  ”Aunque las recomendaciones de las Sociedades científicas se pronuncian a favor del consentimiento fundamentalmente verbal en la sedación terminal, la propia naturaleza de la intervención terapéutica, la necesidad de seguridad jurídica del paciente y del médico y la interpretación adecuada de las normas jurídicas, obligan a considerar la necesidad de que el consentimiento informado en la sedación terminal deba hacerse constar por escrito”.

2. “Situación de incapacidad de hecho”
Término especialmente preocupante introducido en este anteproyecto que, en lugar de solucionar el problema, añade otro más. En situación de plantearse sedación paliativa terminal, casi cualquier paciente entraría en este supuesto según los términos expresados en la Ley y las prácticas al uso en los cuidados paliativos.

Creo que no se puede abandonar el principio de autonomía y sustituirlo por un paternalismo inaceptable hoy día, precisamente en uno de los momentos en los que las personas somos más vulnerables.  Todavía estamos a tiempo de hacerlo bien.

Mujer de 74 años, con pérdida progresiva de memoria y síntomas depresivos desde 2001. Diagnosticada en 2002 de deterioro cognitivo leve y depresión, fue tratada con antidepresivos. En 2009, a raiz de un SPECT que mostraba hipocaptación ligera temporoparietal posterior derecha, fue diagnosticada de enfermedad de Alzheimer precoz, inciando tratamiento con donezepilo. Varios meses después, en febrero de 2010, fue diagnosticada de cáncer de mama, sometida a mastectomía radical, radioterapia y quimioterapia que fue suspendida por deterioro neurológico, y en agosto de 2010 diagnosticada de metástasis óseas múltiples, incluida la calota craneal, que siguió progresando a pesar de quimioterapia y radioterapia paliativas, con aparición de metástasis óseas intraorbitairas, metástasis hepáticas y pulmonares. La quimioterapia fue suspendida a petición de la paciente en marzo de 2011. El deterioro cognitivo fue empeorando de forma importante, añadiéndose desorientación, caídas e incontinencia de esfínteres, manteniéndose el tratamiento con donezepilo, que fue sustituido por rivastigmina en diciembre de 2010 y que hubo de retirarse por intolerancia, volviendo al tratamiento con donezepilo. Ingresada en marzo de 2011 por deterioro del estado general y dolor retroocular, fue dada de alta en tratamiento con opiáceos, sedantes, neurolépticos, corticoides y…¡donezepilo!. Ingresó de nuevo una semana después falleciendo en unos pocos días. Hasta 48 horas antes de su muerte se le siguió prescribiendo donezepilo.

Hoy día disponemos de fármacos anticolinérgicos para la enfermedad de Alzheimer (Birks J Inhibidores de la colinesterasa para la enfermedad de Alzheimer ) que mejoran de forma significativa la función cognitiva, la dependencia y el comportamiento en pacientes con enfermedad leve a moderada (rivastigmina, galantamina) ( Birks J, et al. Rivastigmina para la enfermedad de Alzheimer , Schneider L et al. Galantamina para la enfermedad de Alzheimer y el deterioro cognitivo leve ), o leve a grave (donezepilo) (Birks J, Harvey RJ Donepezil para la demencia en la enfermedad de Alzheimer), aunque los efectos son pequeños y poco visibles en la práctica clínica, con efectos secundarios frecuentes que a veces obligan a retirar el fármaco.

El uso de estos fármacos cada vez está más extendido y es frecuente observar su prescripción en situaciones en las que la presencia de otras enfermedades asociadas, especialmente si condicionan un mal pronóstico vital a corto plazo o mayor riesgo de desarrollar efectos secundarios, debería obligar a reconsiderar su utilización, cosa que no se hizo en esta paciente.

En este punto, las Comunidades Autónomas que se pronuncian lo hacen de forma parecida, aunque van con diferente ritmo. La OMC está de acuerdo. El Tribunal de Justicia de la Unión Europea también, e incluso va más allá. Los revisionistas no lo están, claro.

- De política sanitaria: Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi (julio de 2010). Es un modelo elaborado por el Gobierno Vasco que debería hacerse extensivo al resto de comunidades o, mejor, ser liderado y garantizado por el Sistema Nacional de Salud.

- De gestión clínica (y de centros) : Documento de consenso sobre Atención al paciente con enfermedades crónicas (2011). Elaborado por un Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Medicina Interna y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. La organización de esta atención se basa en la integración asistencial y la gestión clínica por procesos, compete fundamentalmente a médicos de familia, internistas y enfermería y algunos elementos básicos serían la historia clínica integrada y sistemas de información sanitaria con indicadores de evaluación adecuados.

- La Medicina Interna es la columna vertebral de la asistencia hospitalaria de nuestro sistema sanitario.
- El internista ha propiciado nuevas fórmulas de atención sanitaria (unidades de corta estancia, unidades de hospitalización domiciliaria, unidades de diagnóstico rápido, programas de apoyo a servicios quirúrgicos, etc).
- Muchos pacientes pueden ser controlados por Atención Primaria en coordinación con internistas con sólida formación clínica, lo que además es más eficiente y seguro.
- Fragmentar aún más la asistencia con nuevas especialidades, que es la amenaza actual, sin desarrollar las áreas de capacitación específica accesibles desde especialidades ya existentes, puede contribuir a poner en peligro la sostenibilidad del sistema y la calidad de la formación especializada.
- Necesitamos más expertos con formación clínica  pero no más especialidades compartimentadas.

En la inauguración del XXXI Congreso Nacional de la SEMI también se han dicho varias cosas interesantes:

- La atención sanitaria está tremendamente fragmentada y se ha perdido la visión global del paciente. Ambos problemas se pueden solucionar si se potencia la labor del internista (Ramón Quirós, Consejero de Salud del Principado de Asturias).
- La polivalencia del internista, su gran adaptación y mayor eficiencia contribuyen a la sostenibilidad del sistema sanitario, por lo que insta a hacer un mayor uso del internista con el fin de mejorar la sanidad (Pedro Conthe, Presidente de la SEMI)

El autor de esta bitácora se adhiere al Manifiesto Abla 2010

El consentimiento informado está regulado en la Ley 41/2002:
- Se define como “la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud”.  Es importante señalar que el consentimiento informado no es un documento, sino un proceso donde la información debe ser ofrecida de forma continua, que a veces puede quedar plasmado por escrito, y que persigue asegurar una información adecuada que permita al paciente participar en la toma de decisiones y respaldar la actuación de los profesionales. Esta información es el aspecto fundamental del consentimiento informado y debe contener (art. 10) el motivo por el que se realiza el proceso diagnóstico o terapéutico y los riesgos o consecuencias seguras y relevantes, los riesgos personalizados, los riesgos típicos, los probables y las  contraindicaciones.
- El consentimiento “será verbal por regla general” pero lo será por escrito en “intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, en la aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente” . Aunque no lo especifica la Ley, existe la costumbre de considerar a las pruebas diagnósticas con administración de contraste como una prueba diagnóstica invasiva, lo cual, desde mi punto de vista, es discutible.
- La persona que ha de facilitar la información también está especificada (art. 4.3):  “el médico responsable del paciente le garantizará el cumplimiento de su derecho a la información. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento concreto también serán responsables de informarle”.

La Ley 5/2010, de 24 de junio, sobre derechos y deberes en materia de salud de Castilla la Mancha, también regula el consentimiento informado:
- Se pronuncia en los mismos términos que la Ley 41/2002 en cuanto al contenido y carácter del mismo, a la necesidad de que sea consentimiento escrito en determinados casos (similares a la anterior) y la necesidad de que se haga con tiempo suficiente.
- Pero es más ambigua, si cabe, a la hora de especificar quiénes son los responsables de facilitar la información y de firmar los consentimientos escritos. Para facilitar la información especifica que “será el personal sanitario responsable de la asistencia, el que practique la intervención o aplique el procedimiento”. En este caso, también desde mi punto de vista, la conjunción “o” es la que mantiene el problema sin resolver.
- Por otro lado, también especifica esta Ley que uno de los requisitos del contenido de los consentimientos informados escritos es la “firma del profesional sanitario responsable del procedimiento”, sin más especificación y que vuelve a sembrar la discordia, pues en este caso parece más enfocado hacia el médico que realiza la prueba y no hacia el médico que la solicita.

Aunque parece lógico que la información debería ser suministrada por la persona que realiza la técnica diagnóstica o terapéutica, el hecho de que se incluya en un lugar preponderante al “médico responsable”, hace que la obligación sea de ambos, es decir, del médico responsable y del que realiza la prueba. Para algunos es excesiva la obligación que se hace recaer sobre el médico responsable al no poder garantizar una información completa de determinadas técnicas diagnósticas o terapéuticas que no realiza él mismo. Pero, en cualquier caso, antes de solicitar una maniobra diagnóstica y terapéutica a un paciente, su médico responsable debería informarle, en términos generales, de la naturaleza y características generales de la misma, porque es en ese momento cuando se necesita que el paciente sea informado de eso mismo para poder solicitar la prueba o no solicitarla en caso de que el paciente se niegue a su realización.

Dadas las características de nuestra Organización y por problemas múltiples y frecuentes en la obtención del consentimiento informado para la realización de pruebas radiológicas consideradas invasivas, desde la Dirección Médica de nuestro Centro se dictó una Normativa en la que se hacía constar la obligación de los médicos solicitantes de pruebas radiológicas de obtener los documentos de consentimiento informado de aquellas pruebas que lo necesitasen, documento que debería llevar el paciente el dia de la cita, y también la obligación del médico realizador de informar de todos aquellos detalles o dudas que que presentara el paciente antes de realizar la prueba.  Sabemos que esta normativa no soluciona todos los problemas que plantea el consentimiento informado, que, por otro lado, son comunes a todos los Centros Sanitarios, y por eso estamos poniendo en marcha otras actuaciones para regularlo lo mejor posible. Entre estas actuaciones se encuentran la solicitud al Comité de Bioética de nuestro Centro de que se pronuncie en este problema, la necesidad de incorporar el documento de consentimiento informado en la petición antes de la cita y la doble firma (médico solicitante y médico realizador de la prueba) en los documentos de consentimiento informado.

Estamos teniendo muchos problemas para poner en marcha todas las iniciativas comentadas. ¿Alguna ayuda?

Lo curioso y es lo que me gustaría señalar, es que con con fecha 14/11/2006, publicábamos en ese mismo post el siguiente comentario:

Un comentario reciente en el blog de Rafa Bravo, titulado El Control Político en la Sanidad Pública y firmado por Manuel Calleja Hernández, Cirujano Cardiovascular del Hospital de Toledo, plantea algunas cuestiones no resueltas desde hace muchos años en relación con la figura de los jefes de servicio y su papel en la gestión y las relaciones con los otros gestores. Estoy de acuerdo con algunas cosas que comenta Manuel Calleja, con otras no y no voy a entrar en los detalles.

Todo el personal sanitario interviene -debería- en la gestión sanitaria. El papel del jefe de servicio junto a sus subordinados debe ser la microgestión (gestión clínica), el de la Gerencia y Dirección la mesogestión (gestión del centro) y la de los políticos sanitarios la macrogestión (política sanitaria), y todos deben tener como objetivo prestar asistencia sanitaria de calidad, es decir atención equitativa, accesible, con nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta los recursos disponibles y que satisfaga a los pacientes. Esta, una estructura con objetivos compartidos y coordinada, y no otra, debe ser la visión que todos deberíamos compartir por el bien de nuestros enfermos…los políticos sanitarios, los gestores y, por supuesto, también los jefes de servicio.

- Osteoporosis posmenopáusica. Guía de Práctica Clínica. Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Investigaciones Óseas y Metabolismo Mineral. Rev Clin Esp 2003; 203(10): 496-506.

- Documento de Consenso 2006 de la Sociedad Española de Reumatología sobre la osteoporosis posmenopáusica. Reumatol Clin 2007; 3 Supl 1: 26-32.

- Protocolo de osreoporosis posmenopáusica del Complejo Hospitalario de Albacete. En Protocolos Clínicos del Servicio de Medicina Interna del Complejo Hospitalario de Albacete. Tercera Edición de julio 2007. ISBN: 978-84-690-5739-1.

Una nueva GPC sobre osteoporosis y prevención de fracturas por fragilidad ha sido publicada por el Ministerio de Sanidad recientemente, y en lo referente a la utilidad de la densitometría establece la misma importancia y necesidad para el diagnóstico que anteriormente comentábamos. Dado que esta Guía ha sido criticada en varias bitácoras, como la de Rafa Bravo y la de Vicente Baos, los autores de la Guía de Práctica Clínica publicada por el Ministerio de Sanidad deberían pronunciarse respecto a las críticas recibidas (si han tenido noticias de ellas, claro).

Por otro lado me llama la atención que esta Guía no esté publicada en el Portal GuíaSalud. ¿Acaso las Guías de Práctica Clínica promovidas o editadas por el Ministerio de Sanidad no deberían cumplir obligatoriamente los requisitos establecidos en dicho Proyecto y ser publicadas en dicho Portal?