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Sistema de notificación de incidentes (SINASP)

A partir de hoy iniciamos un Sistema de Notificación de Incidentes en nuestro Hospital.

La seguridad del paciente es un componente de la calidad asistencial que se está convirtiendo en una prioridad en los últimos años, hasta el punto de que hoy día la calidad asistencial está centrada en la seguridad del paciente.

El informe “Errar es Humano”, elaborado por el Instituo de Medicina de EEUU en 1999, tuvo una gran repercusión internacional y fue uno de los elementos clave en el movimiento hacia la seguridad del paciente. En este informe se señalaba que los errores médicos causaban entre 44.000 y 88.000 muertes anuales, por tanto se convertían en una de las causas principales de muerte en EEUU y provocaban a su vez una disminución lógica de confianza en el sistema sanitario con una gran cantidad de demandas judiciales y un coste económico muy importante.
A partir de su 55ª Asamblea Mundial en 2002, la OMS puso en marcha distintas actuaciones que confluyeron en 2004 con la creación de la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente, que a lo largo de los años ha presentado varios programas con distintas medidas para aumentar la seguridad de los pacientes.

En España, el Ministerio de Sanidad y Consumo junto con las Comunidades Autónomas también han desarrollado distintas actividades que han concluido en estudios propios como el ENEAS y APEAS, la creación de Unidades de Gestión de Riesgos, los Observatorios de Seguridad del Paciente de Andalucía, Madrid y Navarra, el Plan de calidad del SNS, el Plan de Seguridad del Paciente de Castilla-La Mancha y por último, los sistemas de notificación de incidentes.

En el estudio ENEAS, de 2005, se detectó que el 9% de los pacientes sufrían sucesos adversos durante su hospitalización, el 43% de ellos evitables y estaban relacionados sobre todo con la medicación, la infección nosocomial y los procedimientos. Un estudio similar se realizó en Atención Primaria (APEAS, 2007), que mostró sucesos adversos en el 11% de los pacientes, 70% evitables y relacionados con la medicación, los cuidados y la comunicación.

El error sanitario, que sería toda acción u omisión fallida en su ejecución o planificación, se considera propio de la condición humana y difícilmente evitable. Lo más importante es actuar sobre los factores contribuyentes o condiciones latentes, que es todo aquello que desencadena que el error llegue al paciente y pueda provocarle un suceso adverso. Este modelo, centrado en el sistema, se basa en la idea de que el error no es la causa sino la consecuencia de factores contribuyentes y que para luchar contra ello debemos cambiar las condiciones en que trabajamos, elaborando distintos defensas o escudos ante los errores para evitar que lleguen al paciente. Con esta mentalidad, cuando ocurre un suceso adverso en un paciente, lo importante no es quién se equivocó, sino cómo y por qué fallaron las defensas.

Los sistemas de notificación de incidentes persiguen recoger datos sobre incidentes que hayan producido o no sucesos adversos. Para que sean útiles, son básicas dos condiciones. Por un lado, su objetivo debe ser mejorar la seguridad de los pacientes a través del aprendizaje y de compartir las lecciones aprendidas. Por otro, no sirven para monitorizar los progresos en la seguridad del paciente, ya que una mayor o menor notificación de incidentes no se relaciona con el número real de incidentes.

Existen experiencias internacionales de sistemas de notificación en Australia, Gran Bretaña y EEUU. También en España hay sistemas de notificación para errores de medicación (ISMP España, GENCAT) y de anestesia (Fundación Hospital Alcorcón). El Ministerio de Sanidad y Consumo y la Fundación Avedis Donavedian han puesto en marcha un sistema de notificación (SINASP), que después de un periodo previo de pilotaje en dos hospitales españoles, se extiende a dos comunidades autónomas, una de ellas la nuestra, y de esta a seis hospitales, entre los que nos encontramos.

Las características fundamentales del sistema son las siguientes: voluntario, no punible, confidencial, de notificación anónima y con análisis de la notificación en el propio hospital. Para los notificantes que prefieran identificarse existe lo que se denomina de-identificación, que es la desaparición del sistema de los datos identificativos del notificante y del caso notificado transcurridos 15 días desde la notificación.

En el SINASP se puede notificar cualquier incidente que no haya llegado al paciente o los que hayan llegado al paciente tanto si provocan un suceso adverso como si no. No se notifican las infracciones.

Notifica sólo el personal sanitario que identifica, directa o indirectamente, un incidente en su Hospital. El código de nuestro Centro es único para el Área de Gestión de Atención Especializada de Albacete, que incluye el Hospital General de Albacete, el Hospital Virgen del Perpetuo Socorro, el Hospital General de Almansa y el Hospital General de Villarrrobledo.

Existe un grupo gestor formado por nueve personas, los miembros de las Unidades de Calidad y de Gestión de Riesgos de los cuatro Hospitales, que se encargará de analizar las notificaciones. Dependiendo de la clasificación de la notificación en base a frecuencia y gravedad, utilizaremos distintos métodos de análisis para intentar obtener actuaciones de mejora. Además, y esto lo consideramos muy importante, informaremos a los notificantes que se hayan identificado de las actuaciones llevadas a cabo, realizaremos informes periódicos que se distribuirán de la forma más adecuada y difundiremos las distintas medidas de mejora que se realicen como resultado de nuestras actuaciones.

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Categorías:Calidad asistencial
  1. 19 de junio de 2010 en 7:01 pm

    Hola Dr. Medrano:

    La vida es un sucesión de casualidades encadenadas o no. Yo estaba buscando información sobre sistemas de registros para la notificación de incidentes, en concreto el SINASP y me encuentro en la maraña de la Web 2.0 con el encantador blog del Dr. Medrano del hospital donde me formé como intensivista hace ya unos 4 años. Ademas me entero que vosotros estais también participando en él. Desde la comisión de Calidad asistencial de mi hospital en Castellón, se ha realizado una apuesta interesante en el desarrollo de la web 2.0 como herramienta de mejora de la calidad asistencial y su uso para detectar y declarar efectos adversos. Estamos recopilando información para diseñar herramientas de detección de EA útiles pues no hemos tenido la oportunidad de ser incluidos en el SINASP.Nos gustaría contactar contigo para hablar de EA y sistemas de registro. Somos un grupo de médicos de distintas especialidades que nos gusta la web 2.0 , su potencial utilidad en la gestión y calidad asistencial y hemos conseguido montar un servidor publico para experimentar con distintos gestores de contenido. Llevamos aproximadamente 1 año dandole a la tecla.¿Te interesa?.

    Un saludo .

    Pedro Lorente García
    UCI del Hospital General de Castellón
    ww2.castellon.san.gva.es/UCI

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