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Actitud diagnóstica en un paciente con una masa renal sospechosa de malignidad

Recientemente, en una sesión de nuestro Servicio se ha planteado una pregunta que es recurrente. Se trata de un paciente de 81 años ingresado por derrame pleural bilateral y ascitis, al que se le ha detctado una masa renal sospechosa de malignidad. El estudio del liquido pleural ha mostrado un exudado mononuclear, con estudio microbiológico y citológico negativos, y una PAAF con contrl de TAC ha sido negativa para células malignas. Algunos pensamos que si no existe contraindicación quirúrgica se debería realizar una nefrectomía para el diagnóstico adecuado. Otros no piensan lo mismo y creen que se deben realizar otras pruebas menos agresivas antes, como por ejemplo un PET-TAC.

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Categorías:MBE, MBE preguntas
  1. Elias
    30 de mayo de 2012 en 12:29 pm

    Revisando la realización de biopsia en masas renales <4cm encontramos:

    Las técnica de imagen (TC y RMN) muestran una sensibilidad y especificidad para diferenciar lesiones benignas de malignas del 60-90% y 5-50%.

    La biopsia arroja los siguientes resultados:
    Muestra insuficiente: 0-20%. Con las técnicas actuales y la realización de biopsia (en vez de PAAF) se ha reducido al 5%.
    Resultado indeterminado: 5-10%. Habitualmente en relación con la fibrosis de la muestra.
    Benigna: 20-30%.
    Maligna: 70-80%. Incluyendo algún linfoma y metástasis no quirúrgicos.

    Las complicaciones de la biopsia son:
    Hemorragia clínicamente significativa en 1-2% (por imagen en 85-91%).
    Pneumotórax <1%.
    Sembrado neoplásico en el trayecto de la punción <0.01%. Sólo se han descrito en la literatura 6 casos y ninguno con las técnicas actuales desde 1994.

    Concluimos que entre el 20-30% de las nefrectomías son evitables y que la prueba de elección para la filiación es la biopsia renal con aguja gruesa.

    THE JOURNAL OF UROLOGY 2008 Vol. 180, 2333-2337.
    UROLOGY 2012. 79: 372–378.
    B J U INTERNATIONAL 2011. 109, 867 – 872
    THE JOURNAL OF UROLOGY 2008. Vol. 179, 20-27.
    THE JOURNAL OF UROLOGY 2007 Vol. 178, 379-386.
    THE JOURNAL OF UROLOGY 2004. Vol. 171, 1802–1805.

    • Don Miguel Sabuco
      31 de mayo de 2012 en 9:43 am

      Falta método:
      1. Formular la pregunta susceptible de respuesta.
      2. Buscar las mejores pruebas posibles.
      3. Evaluar las pruebas obtenidas.
      4. Integrar los resultados con la experiencia clínica.

  2. Maimónides
    31 de mayo de 2012 en 4:37 pm

    Toda virtud en esta vida radica en la búsqueda del equilibrio entre beneficio / riesgo (ying / yang ó como quieras llamarlo).
    La contestación a estas preguntas no sigue un principio tan distinto.
    En primer lugar la pregunta está formulada previamente, con más ó menos acierto, por el autor de la página. En cualquier caso como toda pregunta susceptible de búsqueda se puede identificar los siguientes elementos: POBLACIÓN: pacientes con masa renal <4cm (he acotado el tamaño en función de las recomendaciones de actuación, lo cual podría considerarse como el primer sesgo cometido, pero por otro lado parece aceptado que masas mayores implican otro tipo de conducta). INTERVENCIÓN: realización de biopsia renal. COMPARACIÓN: nefrectomia quirúrgica. VARIABLE DE MEDIDA: nefrectomías evitables (tumores benignos ó malignos no susceptibles de nefrectomia).

    En segundo lugar las mejores pruebas posibles utilizadas se han hallado tras una búsqueda en PUBMED seleccionando los estudios comparativos prospectivos ó retrospectivos de series con biopsia vs nefrectomía y análisis posterior de resultados y evolución clínica en el tiempo. Por el tipo de intervención no ha sido posible encontrar estudios de ciego ni doble ciego, no existiendo tampoco registro de ensayos clínicos con aleatorización. En cualquier caso el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica (benigno / maligno) y resultados de las biopsias (no concluyentes / benigno / maligno y tasa de complicaciones) puede ayudar a sacar conclusiones aproximadas a la pregunta. Hasta hoy día es la mejor evidencia disponible de que disponemos. Tambien se han utilizado artículos de revisión sobre los artículos previos, que no incluyen criterios de MBE ni niveles de evidencia sino conclusiones basadas en artículos de opinion. mostrados.

    En tercer lugar (vuelve a ser el punto más débil y comprometido), se ha realizado una evaluación aproximativa a los estudios realizados y no un análisis pormenorizado mediante las herramientas estadísticas que disponemos. Esto podría suponer una pequeña desviación de los resultados mostrados que podría corregirse con la debida dedicación y uso de herramientas estadísticas.

    En cuarto lugar la aplicación clínica de estos resultados ya aparece mostrada en los artículos de revisión y de opinion, hasta tal punto que han supuesto la modificación de protocolos de actuación en los diferentes hospitales donde se han llevado a cabo dichos estudios, habiendo incluido la realización de la biopsia en el estudio de toda masa renal <4 cm.

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