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¿En el tratamiento de la enfermedad tromboembólica es seguro iniciar Sintrom a la vez que HBPM?

Pues sí, todavía estamos con estas. ¿Podemos ya contestar de forma definitiva esta pregunta?

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Categorías:MBE, MBE preguntas
  1. Don Miguel Sabuco
    21 de junio de 2012 en 8:49 pm

    Conclusión
    Tras los datos expuestos a continuación podemos concluir que no existe ninguna laguna de conocimiento y que la pregunta esta respondida, por lo que no cabe en este caso diseñar la estrategia estándar de búsqueda de información: en la enfermedad tromboembólica venosa se debe iniciar acenocumarol al mismo tiempo que la heparina de bajo peso molecular y esta recomendación tiene un grado de recomendación ALTA.

    Descripción del problema
    Clásicamente se aceptaba que el tratamiento de la enfermedad tromboembólica debía realizarse con heparina y pasar a anticoagulantes orales al cabo de 3-5 días, con superposición de ambos durante 3-5 días (E Rocha et al. Tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa. Med Clin (Barc). 2000;115:224-35).
    http://www.elsevier.es/es/revistas/medicina-clinica-2/tratamiento-enfermedad-tromboembolica-venosa-10913-diagnosticos-tratamiento-2000
    Esta práctica era habitual en la era de la HNF y se ha mantenido al introducir la HBPM, y aunque sabemos que la administración concomitante de HBPM y anticoagulación oral está recomendada (en el propio artículo de Rocha se comenta), aún hoy día algunos médicos de nuestro servicio la siguen utilizando y defendiendo.

    En los textos clásicos tampoco existe lugar a dudas:
    – Farreras 16 edición (2009):
    En el tratamiento TEP: El tratamiento inicial, independientemente del tipo de heparina, debe durar por lo menos 5 días. Los anticoagulantes orales se deben introducir desde el primer día…”.
    En el tratamiento de la trombosis venosa: “Habitualmnete, tras 5 días como mínimo de tratamiento con HBPM, se sustituye por tratamiento con anticoagulantes orales…”
    – Harrison 17 edición (2009):
    En trombosis venosa y embolia pulmonar: “Se inicia de inmediato el tratamiento anticoagulante con heparina no fraccionada o HBPM. Estos medicamentos se continúan como una transición o puente al tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K. La primera dosis de warfarina puede administrarse ya desde las primeras horas si se está utilizando HBPM…”
    – DTM (2009):
    Tratamiento enfermedad tromboembólica venosa: “Tras la administración de heparina se debe iniciar el tratamiento con anticoagulantes orales. Se aconseja iniciar el tratamiento con acenocumarol en el día del diagnóstico…”

    Además, hemos buscado GPC, seleccionando la siguiente: Kearon C, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012 Feb;141(2 Suppl):e419S-94S.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22315268
    En el apartado del momento de iniciación de los anticoagulants orales y la duración del tratamiento con heparina: “en pacientes con TVP de las piernas, el panel de expertos recomienda la temprana iniciación de la anticoagulación oral (e.g., el mismo día que se comienza el tratamiento parenteral)…y la continuación de la anticoagulación parenteral un mínimo de 5 días y hasta que el INR sea de 2 o superior por lo menos durante 24 horas (Grado 1B).

    Estrategias de búsqueda de pruebas

    1. De todos modos hemos realizado una estrategia de búsqueda de ensayos clínicos y revisiones sistemáticas con los siguientes términos.
    – Población: Adults AND acute venous thromboembolism OR deep-vein thrombosis OR pulmonary embolism
    – Intervención: Therapy AND (low molecular weight heparin AND (acenoccumarol OR warfarin))
    – Comparación: clinical tril OR systematic review
    – Resultado: Mortality OR morbidity

    Merece la pena comentar dos artículos:

    – López-Beret P et al. Low molecular weight heparin versus oral anticoagulants in the long-term treatment of deep venous thrombosis. J Vas Surg 2001 Jan;33(1):77-90.
    http://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(01)70625-8/fulltext
    En material y métodos: “en pacientes aleatorizados a recibir acenocumarol fue administrado una vez al día comenzando en el tercer día con una dosis inicial…”

    Este artículo ejemplifica lo que clasicamente se consideraba por muchos médicos de mi generación, y que junto con el anterior inducía a utilizar el anticoagulante oral varios días después del inicio del tratamiento con la HBPM, en este caso lo hacían al tercer día.

    – Fiessinger JN et al. Ximelagatran vs low-molecular-weight heaprin and warfarin for the treatment of deep vein thrombosis: a randomized trial. JAMA 2005 Feb 9;293(6):681-9. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=200334
    En el abstract se comenta que “los pacientes fueron aleatorizados para recibir 6 meses de tratamiento con ximelagatran oral…o enoxaparina…durante 5 a 20 días seguido de warfarina…”. En material y métodos: “Enoxaparina…o placebo se administró sc dos veces al día por al menos 5 días (máximo 20 días) y, concomitantemente warfarina…o placebo se administró una vez al día…y fue interrumpida después de 2 INR consecutivos en rango”.

    Este artículo es el ejemplo de que la idea de retrasar la administración del tratamiento con anticoagulamtes orales puede ser debido a la interpretación de la redacción del abstract, que muchas veces es lo único que se lee del artículo. Cuando se revisa el material y métodos queda claro que el anticoagulante oral se administraba concomitantemente con la heparina.

    2. También hemos realizado una búsqueda más específica sobre el tema que nos ocupa utilizando “Timing of initiation warfarin or coumarin” e, igualmente, hemos seleccionado un artículo (y fijaros en la fecha) que merece la pena comentar:

    – Mohiuddin SM et al. Efficacy and safety of early versus late initiation of warfarin during heparin therapy in acute thromboembolism. American Heart Journal 1992; 123 (3): 729-732- http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/000287039290513U
    Estudio aleatorizado que compara dos regimens de tratamiento que difrían exclusivamente en el tiempo de iniciación de warfarina después de haber comenzado con heparina. A unos se la administraban dentro de las 48 horas del comienzo de la heparina y a otros después de 96 horas. No hubo diferencias en el sangrado, recurrencia de la enfermedad tromboembólica ni mortalidad y la estancia hospitalaria, los costes y la incidencia de flebitis y trombocitopenia fueron significativamente menores en el grupo precoz frente al tardía.

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