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Apuntes para un plan de atención a pacientes crónicos pluripatológicos desde un Servicio de Medicina Interna General

30 de noviembre de 2013 Deja un comentario Go to comments

¿Qué queremos hacer?

Plan de atención específica a pacientes crónicos pluripatológicos desde un Servicio de Medicina Interna General.

Todo lo que se haga desde nuestros servicios, debería estar enmarcado en:
OMS- ICCC 2002. Modelo de Atención Innovadora a las enfermedades crónicas.
Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud, 2012. Los servicios de Medicina Interna podemos actuar fundamentalmente en los objetivos 8, 9, 10, 11, 12, 13 y 18 de los 20 contemplados.
Documento de Consenso SEMI-SEMFyC que termina con la Declaración de Sevilla, 2011.
– Documento de Consenso de la estrategia de Gestión de Crónicos, 2013.

En algunas Comunidades Autónomas ya se han elaborado estrategias más concretas, de momento no existe en Castilla-La Mancha. Una vez elaboradas estas estrategias regionales, las Gerencias de Atención Integrada deberán planificar actuaciones más concretas.

La clave, desde mi punto de vista, es considerar que nosotros podremos realizar actuaciones dentro del marco diseñado por la política sanitaria de nuestro SNS, nuestra Comunidad Autónoma y por las directrices de gestión de Centro de nuestra Gerencia de Atención Integrada, y que, entendiéndolo como un proceso, la gestión clínica de estos pacientes recaerá principalmente en Atención Primaria, y los internistas podremos ofrecernos como coordinadores del proceso cuando el paciente precise atención en el Hospital. La coordinación entre ambos niveles, con continuidad de cuidados e información fluida bidireccional sería totalmente imprescindible.

Aunque paciente crónico y pluripatológico suele ser en la práctica lo mismo, un grupo de pacientes con intensiva utlización de servicios de alto coste, deberíamos ponernos de acuerdo en el grupo de pacientes tributarios de este Plan:
Paciente crónico complejo. Es una definición más utilizada en Atención Primaria.
Paciente pluripatológico. Es una definición más utilizada en Atención Hospitalaria.
– Nuestra propuesta: fundir las dos definiciones en la de paciente crónico pluripatológico complejo.

¿Cómo lo debemos hacer?

Hay que reorganizar el proceso, de forma que Atención Primaria se constituya en la principal responsable y los pacientes circulen de forma fluida por los diferentes niveles asistenciales (continuidad asistencial) , lo que es una deficiencia histórica de nuestro sistema sanitario, y esto no lo vamos a arreglar en dos días.

Debe realizarse entendiendo las actuaciones como un proceso y no como la oportunidad para crear nuevas unidades (Unidad de Pacientes Pluripatológicos), pues en ese proceso deberían actuar todas las estructuras de Atención Primaria que atienden al paciente, todos los internistas en el Hospital (todo el Servicio, todos sus medios, todos los Hospitales) y Urgencias.

Los internistas deben utilizar con estos pacientes un método de trabajo similar y actuando de coordinadores cuando el paciente necesite la actuación de otros compañeros en el Hospital, incluida Urgencias, con el objetivo de devolver al paciente cuanto antes a su lugar fundamental de asistencia, que es la Atención Primaria.

En la asistencia deben intervenir las especialidades necesarias con la coordinación de medicina interna, farmacéuticos, rehabilitadores, trabajadores sociales y enfermería. Tanto en este nivel como en Atención Primaria un elemento fundamental van a ser las asociaciones de pacientes, y las escuelas de pacientes y cuidadores.

Debemos definir las actuaciones básicas (método de trabajo) que se deben realizar con estos pacientes, así como los indicadores de proceso y de resultado.

Hay que explotar la Historia Clínica electrónica (Turriano, Mambrino) para que sirva de enlace y favorezca la comunicación entre Atención Primaria y Hospitalaria, pudiendo introducirse la telemedicina.

¿Cuándo lo podremos hacer?

Sin prisas, cuando se pueda y exista un marco concreto adecuado y que debe estar definido por las Comunidades Autónomas, en nuestro caso SESCAM, que todavía no ha elaborado ninguna estrategia propia.

Deseable una experiencia piloto.

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