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Archive for the ‘Medicina Interna’ Category

Plan Estratégico de Atención a Pacientes Crónicos del SESCAM. Atención Primaria, Medicina Interna…y Geriatría?

18 de febrero de 2015 Deja un comentario

Atención Crónicos SESCAM

Recientemente tuve la oportunidad de conocer el esquema del proceso de Atención a Pacientes Crónicos del SESCAM. Nos fue presentado como una primicia en las Jornadas de Continuidad de Cuidados – Atención integral al paciente crónico pluripatológico que se desarrollaron el 11 de febrero de 2015 en la Facultad de Medicina de Albacete. La parte que le corresponde a Atención Primaria, que es la fundamental, tiene una estructura lógica y parece estar en fase avanzada de desarrollo. Sin embargo, no puedo decir lo mismo de la parte del proceso que le corresponde a la Atención Hospitalaria, que es confusa y poco realista.

Es confusa porque introduce en la misma línea del proceso a Geriatría y Medicina Interna, utilizando unos criterios confusos para decidir si el paciente va hacia una u otra especialidad. Por un lado utiliza los habitualmente utilizados para definir al “paciente geriátrico” (paciente de >75 años, discapacidad, deterioro cognitivo, síndromes geriátricos) y por otro la presencia de pluripatología. En el primer caso el coordinador del proceso en el Hospital sería Geriatría y en el segundo Medicina Interna. El problema, y la confusión, es que la mayoría de los pacientes crónicos y pluripatológicos cumplirán ambos criterios.

No es realista porque el Plan asume que el desarrollo y disponibilidad de recursos de los Servicios de  Geriatría en Castilla La Mancha es homogénea. Pero no lo es, la gran mayoría de recursos de la especialidad de Geriatría se concentra en algunos hospitales, donde se han creado Servicios de dicha especialidad independientes de Medicina Interna, y prácticamente están ausentes de los hospitales comarcales, donde  a lo sumo existe algún geriatra que está integrado en los Servicios de Medicina Interna. Esto hace que sea imposible pensar que se pueda responsabilizar del proceso asistencial al geriatra, al menos de una forma uniforme, que sería lo lógico, salvo que se contrataran multitud de especialistas de Geriatría en nuestra Comunidad, lo cual es impensable. En contraposición, la Medicina Interna, además de estar capacitada perfectamente para realizar dicha labor, está uniformemente distribuida en todos los hospitales de nuestra Región y podría responsabilizarse de la fase hospitalaria del proceso sin necesidad de aumentar los recursos humanos.

Creo que teniendo en cuenta que los enfermos no son propiedad de ninguna especialidad y que los recursos disponibles hay que utilizarlos adecuadamente, la única especialidad que, hoy por hoy, garantiza la coordinación adecuada del proceso en nuestros Hospitales, en todos los Hospitales y en todos los niveles del Hospital (Urgencias, Cuidados Críticos, Especialidades Médicas y Quirúrgicas), sin necesidad de aumentar los recursos disponibles, es la Medicina Interna.

Planes de apoyo de los Servicios de Medicina Interna a los Servicios Quirúrgicos

1 de diciembre de 2013 Deja un comentario

Desde 2006, nuestro Servicio presta apoyo al Servicio de Traumatología en la atención a los pacientes que ingresan por fractura de cadera, que está obteniendo resultados satisfactorios tanto para los pacientes, como para los médicos y enfermeras.

Este año, iniciamos un nuevo plan de apoyo a Cirugía Vascular para la atención a pacientes que ingresan por arteriopatía periférica de miembros inferiores con isquemia crítica.  Las actuaciones que proponemos realizar por nuestra parte en estos pacientes, son las siguientes:

1. Valoración clínica. Evaluación de la enfermedad de base y complicaciones médicas, estabilización antes de la cirugía o maniobras invasivas terapéuticas y prevención, diagnóstico y tratamiento de las complicaciones.
2. Valoración funcional (escala de Barthel), mental (examen mental mínimo) y social.
3. Valoración del riesgo quirúrgico (compartido con Anestesia).
4. Desarrollo, revisión y aplicación de protocolos de tratamiento, profilaxis y otros.
5. Recogida de datos para evaluación periódica de resultados.
– Hoja de recogida de datos.
– Indicadores básicos de funcionamiento (Proceso: % pacientes con arteriopatía periférica con isquemia crítica ingresados valorados, % pacientes valorados con informe de alta complementario, número de pruebas complementarias solicitadas y número de sesiones con Cirugía Vascular; Resultado: mortalidad intrahospitalaria, al mes del alta y al año, complicaciones, estancia prequirúrgica y total y reingreso precoz.

 

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¿Urgenciología?

31 de marzo de 2013 1 comentario

Hace casi 8 años escribí una entrada en un blog anterior: ¿Urgenciólogos?, que todavía sigue recibiendo comentarios, especialmente de médicos de países hispanoamericanos. Por este motivo y dado que realmente no ha aparecido nada nuevo en todos estos años, lo reproduzco íntegramente a continuación:

Parece que existe una nueva ofensiva de los que están por crear una nueva especialidad (otra más), la de Medicina de Urgencias.

Esta actividad surge como respuesta a la demanda coyuntural y creciente, por parte de la población, de los servicios de Urgencia de los hospitales públicos de nuestro país. Y podría estar bien enfocada, en la dirección correcta, si se proyectase como una especialidad centrada en la urgencia vital e integrada con los equipos de Urgencia Extrahospitalaria.

Pero me parece que no van por ahí los tiros. Se me ocurren varias razones que van en contra de sentenciar con una especialidad nueva la mayoría de la actividad médica que hoy día se realiza en los Servicios de Urgencia de nuestro país y que deberían hacer recapacitar a los responsables que finalmente tengan que decidir si se crea o no la especialidad, y sobre todo el contenido de la misma.

1. La mayoría de la actividad de los Servicios de Urgencia no se realiza con pacientes que presentan urgencia vital, sino con enfermos con patología aguda o crónica descompensada o simplemente crónica, que precisan atención continuada que no se presta de forma adecuada por problemas organizativos de nuestro Sistema de Salud.

2. La mayoría de la actividad que se realiza en atención continuada en los Servicios de Urgencia, compete, o bien a los médicos de familia en los centros de Salud o bien a los especialistas que trabajan en los hospitales en su especialidad correspondiente, y para eso han sido contratados.

3. Si la actividad que se realiza en los Servicios de Urgencia en forma de atención continuada finalmente no acaba prestándose por los especialistas correspondientes, éstos perderán habilidades en la atención de estos problemas, lo que perjudicará seriamente la competencia profesional de los médicos de nuestro Sistema público.

4. La mayoría de los médicos que prestan atención en los Servicios de Urgencia son médicos que han realizado la especialidad de Medicina de Familia, y, aunque muchos de ellos lo hacen de forma adecuada, no parece que sea ésta la preparación más acorde con la actividad que realizan.

5. Y finalmente, problemas logísticos: ¿cómo se regularía el acceso a esa nueva especialidad para los médicos que ya están integrados en nuestro sistema como adjuntos o residentes de cualquier especialidad?, ¿estaría limitado el acceso sólo a determinadas especialidades?, ¿se puntuaría igual el título de Medicina de Familia que el de Medicina Interna, Cardiología, Neumología,…?

Únicamente quiero añadir, para evitar malentendidos, que este comentario se refiere únicamente a la situación de este problema en el Sistema Nacional de Salud de España, y no debería extrapolarse, al menos en su totalidad, a los sistemas de salud de otros países.

Categorías:Medicina Interna

Un apunte a la Historia de la Medicina Interna: ni en Alemania ni por Strumpell.

7 de enero de 2013 Deja un comentario

Desde que Bloomfield publicara Origin of the term “Internal Medicine”, JAMA, 1959, se han repetido comentarios parecidos por distintos autores anglosajones (Bean, N Eng J Med, 1982; Goldman, Am J Med, 2001), españoles (Rico, An Med Interna, 2004), hispanoamericanos (Reyes, Revista Médica de Chile, 2006; Murillo, Med Int Mex, 2009) y otros (Echenberg, Rev Med Suisse, 2007). Todos ellos han responsabilizado a la medicina alemana de finales del siglo XIX, y en concreto a Adolf von Strumpell, la creación, como cuerpo de conocimiento, del término Medicina Interna. Así está recogido también en la Wikipedia tanto en su versión en inglés como en castellano y en algunos blogs.

Esta opinión, ampliamente extendida, no se ajusta a la realidad. El término Medicina Interna no comenzó a utilizarse en los países anglosajones a finales del siglo XIX, sino en toda Europa y especialmente en los países mediterráneos, Francia, España, Italia y Portugal, junto con Alemania, desde principios del siglo XVIII. Así, existen citas en 1719 (Historiae Medicinae universalis), 1737 (Lettres sur les disputes que se son elevées antre les medicins et les chirurgiens), 1771 (Discurso que para la renovación de los estudios dixo en el Real Colegio de Cirugía de Cádiz D. Domingo de Castillejos) y muchas otras de ese siglo también de autores italianos y portugueses-

Afortunadamente, algunos autores han introducido algunos elementos diferentes en esta historia, como Rodríguez-Erdman, Arch Intern Med, 1983, que amplía la responsabilidad a autores franceses, y Federspil, Ann Ital Med Int, 1994, que amplía el período de tiempo a todo el siglo XIX, y no solo a su último cuarto.

Tampoco se utilizó por primera vez el término Medicina Interna en el I Congreso de Medicina Interna de Wiesbaden (1882), aunque sí es posible que fuera el primer congreso que se realizó, como tal, sobre la materia.

El tratado de Medicina Interna de Strumpell, 1874 no fue el primero.  De hecho, está más considerado y reconocido como neurólogo que como internista.

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Previamente se editaron muchos otros a lo largo del siglo XIX, entre los que destacan los siguientes:

De la Medicine Interne appliqué aux maladies chirurgicale, M. Cartier, Lyon, 1807
– 
Cours de Pathologie Interne, G. Andral, Paris, 1836, traducido al castellano en 1842.

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– Patología Interna, J. Frank, Vilna, 1837. Traducida al castellano en 1841, desde la versión francesa, de 1837, utilizando también la versión latina, que fue la original (Praxeos medicae preacepta universa).

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Tratado completo de Patología Interna, Redactores de la Biblioteca de Medicina y Cirugía, Madrid, 1844.
– 
Resumen general de patología interna y de terapéutica aplicadas, F.L.I.Valleix, 1845.
– Tratado elemental y practico de patología interna, A. Grisolle, 1846.
– Tratado elemental de patología general y semeyología : introducción a la patología interna, A. Hardy y T. Behier, 1846.
– Cours théorique et clinique de pathologie interne et de thérapie médicale, E. Gintrac, 1853.
– Tratado elemental de Medicina Interna, Monneret, 1868.
– Traité de Pathologie Interne, S. Jaccoud, Paris 1869.
Traité de Pathologie Interne et the Therapeutique, Felix von Niemeyer, Paris, 1869

Muchos médicos norteamericanos de finales del siglo XIX y principios del XX, estuvieron influidos por la medicina germánica. Es posible que este hecho haya influido a la hora de interpretar la Historia de nuestra especialidad. El otro factor que sin duda ha contribuido a este error es que las obras no consultadas, como las reseñadas, están escritas en latín y en lenguas romances, que no son habitualmente consultadas en el mundo anglosajón.

Si queremos poner un lugar al inicio de la utilización del término Medicina Interna, debemos escoger la Europa, sobre todo mediterránea, y especialmente Francia, que se expresaba en latín y lenguas romances. Si le queremos poner un tiempo, debemos elegir el siglo XVIII, y, especialmente durante la primera mitad del siglo XIX, pues fue a lo largo de los mismos cuando se fueron fraguando los conocimientos cada vez más científicos de la medicina interna. Y, si finalmente, queremos poner un nombre propio al inicio de la Medicina Interna, desde mi punto de vista, y teniendo en cuenta lo comentado anteriormente, deberíamos considerar a G. Andral, en el Paris de 1836, y, especialmente a J. Frank, en Vilna en 1837, entre otros.

 


Fármacos contra la enfermedad de Alzheimer: ¿hasta que la muerte os separe?

19 de abril de 2011 1 comentario

A veces tratamos la enfermedad o sus manifestaciones y nos dejamos de lado al enfermo. Esto ocurre en muchas situaciones, especialmente en pacientes con pluripatología, enfermedades graves o en situación terminal. A continuación presento un caso que puede servirnos para recapacitar:

Mujer de 74 años, con pérdida progresiva de memoria y síntomas depresivos desde 2001. Diagnosticada en 2002 de deterioro cognitivo leve y depresión, fue tratada con antidepresivos. En 2009, a raiz de un SPECT que mostraba hipocaptación ligera temporoparietal posterior derecha, fue diagnosticada de enfermedad de Alzheimer precoz, inciando tratamiento con donezepilo. Varios meses después, en febrero de 2010, fue diagnosticada de cáncer de mama, sometida a mastectomía radical, radioterapia y quimioterapia que fue suspendida por deterioro neurológico, y en agosto de 2010 diagnosticada de metástasis óseas múltiples, incluida la calota craneal, que siguió progresando a pesar de quimioterapia y radioterapia paliativas, con aparición de metástasis óseas intraorbitairas, metástasis hepáticas y pulmonares. La quimioterapia fue suspendida a petición de la paciente en marzo de 2011. El deterioro cognitivo fue empeorando de forma importante, añadiéndose desorientación, caídas e incontinencia de esfínteres, manteniéndose el tratamiento con donezepilo, que fue sustituido por rivastigmina en diciembre de 2010 y que hubo de retirarse por intolerancia, volviendo al tratamiento con donezepilo. Ingresada en marzo de 2011 por deterioro del estado general y dolor retroocular, fue dada de alta en tratamiento con opiáceos, sedantes, neurolépticos, corticoides y…¡donezepilo!. Ingresó de nuevo una semana después falleciendo en unos pocos días. Hasta 48 horas antes de su muerte se le siguió prescribiendo donezepilo.

Hoy día disponemos de fármacos anticolinérgicos para la enfermedad de Alzheimer (Birks J Inhibidores de la colinesterasa para la enfermedad de Alzheimer ) que mejoran de forma significativa la función cognitiva, la dependencia y el comportamiento en pacientes con enfermedad leve a moderada (rivastigmina, galantamina) ( Birks J, et al. Rivastigmina para la enfermedad de Alzheimer Schneider L et al. Galantamina para la enfermedad de Alzheimer y el deterioro cognitivo leve ), o leve a grave (donezepilo) (Birks J, Harvey RJ Donepezil para la demencia en la enfermedad de Alzheimer), aunque los efectos son pequeños y poco visibles en la práctica clínica, con efectos secundarios frecuentes que a veces obligan a retirar el fármaco.

El uso de estos fármacos cada vez está más extendido y es frecuente observar su prescripción en situaciones en las que la presencia de otras enfermedades asociadas, especialmente si condicionan un mal pronóstico vital a corto plazo o mayor riesgo de desarrollar efectos secundarios, debería obligar a reconsiderar su utilización, cosa que no se hizo en esta paciente.

Atención a los pacientes con enfermedades crónicas. Una cuestión de política sanitaria y gestionada por médicos de familia, internistas y enfermería.

21 de enero de 2011 Deja un comentario

La estrategia de atención a los pacientes con enfermedades crónicas debe ser prioritaria para nuestro Sistema Nacional de Salud. Dos iniciativas de gestión recientemente publicadas pueden servir para enfocar el problema:

– De política sanitaria: Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi (julio de 2010). Es un modelo elaborado por el Gobierno Vasco que debería hacerse extensivo al resto de comunidades o, mejor, ser liderado y garantizado por el Sistema Nacional de Salud.

– De gestión clínica (y de centros) : Documento de consenso sobre Atención al paciente con enfermedades crónicas (2011). Elaborado por un Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Medicina Interna y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. La organización de esta atención se basa en la integración asistencial y la gestión clínica por procesos, compete fundamentalmente a médicos de familia, internistas y enfermería y algunos elementos básicos serían la historia clínica integrada y sistemas de información sanitaria con indicadores de evaluación adecuados.

 

Categorías:Medicina Interna

Osteoporosis, densitometría, Guías de Práctica Clínica y Proyecto GuíaSalud

25 de octubre de 2010 2 comentarios

La densitometría ósea es, hoy día, imprescindible para el diagnóstico de osteoporosis, tanto primaria como secundaria, antes de que aparezcan las complicaciones (fracturas) de este síndrome, y también es útil en el seguimiento. Esta era y es nuestra opinión que pudimos expresar a raiz de una amenaza de retirada de la financiación para realizar densitometrías en nuestro Servicio Regional de Salud. Los documentos consultados entonces fueron los siguientes:

– Osteoporosis posmenopáusica. Guía de Práctica Clínica. Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Investigaciones Óseas y Metabolismo Mineral. Rev Clin Esp 2003; 203(10): 496-506.

– Documento de Consenso 2006 de la Sociedad Española de Reumatología sobre la osteoporosis posmenopáusica. Reumatol Clin 2007; 3 Supl 1: 26-32.

– Protocolo de osreoporosis posmenopáusica del Complejo Hospitalario de Albacete. En Protocolos Clínicos del Servicio de Medicina Interna del Complejo Hospitalario de Albacete. Tercera Edición de julio 2007. ISBN: 978-84-690-5739-1.

Una nueva GPC sobre osteoporosis y prevención de fracturas por fragilidad ha sido publicada por el Ministerio de Sanidad recientemente, y en lo referente a la utilidad de la densitometría establece la misma importancia y necesidad para el diagnóstico que anteriormente comentábamos. Dado que esta Guía ha sido criticada en varias bitácoras, como la de Rafa Bravo y la de Vicente Baos, los autores de la Guía de Práctica Clínica publicada por el Ministerio de Sanidad deberían pronunciarse respecto a las críticas recibidas (si han tenido noticias de ellas, claro).

Por otro lado me llama la atención que esta Guía no esté publicada en el Portal GuíaSalud. ¿Acaso las Guías de Práctica Clínica promovidas o editadas por el Ministerio de Sanidad no deberían cumplir obligatoriamente los requisitos establecidos en dicho Proyecto y ser publicadas en dicho Portal?