Medicina basada en las mejores pruebas disponibles

Francisco Medrano González.
Ultima actualización: 3 de diciembre de 2017
La información proporcionada en esta página está dirigida a estudiantes de Medicina, médicos y otros profesionales sanitarios y no debe ser utilizada por pacientes o visitantes que no pertenezcan a dicho colectivo

Introducción

1. No es una nueva rama de la medicina. Es un instrumento que surge tras la demostración de la gran variabilidad clínica y la ausencia de pruebas científicas en un porcentaje elevado de las actividades habituales de los médicos (Sackett, Ellis et al) y que en algunos casos provoca una gran incertidumbre.

2. Consiste en la utilización consciente, explícita y juiciosa de las mejores pruebas disponibles (investigación clínica relevante sobre pruebas diagnósticas, pronóstico, terapéutica, rehabilitación o prevención) para tomar decisiones en el cuidado de los pacientes individuales (Sackett et al) o en problemas de salud.

3. Su acierto ha sido intentar demostrar al clínico que es necesario incorporar las mejores pruebas científicas en su quehacer diario con los pacientes, y su aspecto negativo el haber incorporado una terminología hasta ahora desconocida que le daba el aspecto de una nueva ciencia y durante un tiempo haber ensalzado demasiado al ensayo clínico y no otros tipos de estudios (J. Soto, F. Pozo y JA Sacristán).

4. La clave para escépticos es que nunca puede sustituir a la maestría clínica, sino que la enriquece con las mejores pruebas disponibles (C. Rozman y Sackett et al).

5. Un peligro en el futuro inmediato: la utilización de esta metodología sin perspectiva social y con criterio exclusivamente empresarial por los gestores técnicos (J.M. Gol-Freixa y  J.E. del Llano).

6. Una actualización reciente de los 10 artículos esenciales para su práctica (D.Nunan et al).

Metodología 

1. Formular una pregunta susceptible de respuesta
2. Buscar las mejores pruebas posibles
3. Evaluación de las pruebas obtenidas 
4. Integración del resultado con la experiencia clínica.

1. Formular una pregunta susceptible de respuesta

Se trata de convertir los problemas de conocimiento en preguntas con formato susceptible de respuesta.
Debe incluir información sobre: Paciente, Intervención, Comparación y Resultados.

2. Buscar las mejores pruebas posibles

Estrategia de búsqueda de revisiones sistemáticas de efectividad:

2.1. Pirámide de Haynes
2.2. Guías de Práctica Clínica
2.3. Publicaciones secundarias

– ACP Journal Club
Más orientada a la Medicina Interna.
– Evidence-Based Medicine Journal
Más orientada a la Medicina General.
– Clinical Evidence.
Publicación semestral del BMJ Publishing Group. Precisa suscripción.
 InfoPOEMS
Precisa suscripción.
Evidencias en Pediatría
Gestión Clínica y Sanitaria

2.4. The Cochrane Library y otros recursos más específicos de MBe

La Cochrane Library Plus en español
 Creada por la Colaboración Cochrane, con el objetivo de proporcionar las mejores pruebas necesarias para la toma de decisiones en la práctica clínica. Es gratuita para los profesionales españoles.
 - Epistemonikos. Base de datos creada por la Unidad de Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad Pontificia de Chile.
 - TRIP DatabaseRed INAHTANational HTA Programme. Programa británico de evaluación de tecnologías sanitarias.
 - Agencias de Evaluación de tecnología sanitaria Instituto de Salud Carlos III.

2.5. Bases de datos bibliográficas

Medline-PubMed
– Distribuciones:  Pubmetrics
– Una forma de búsqueda utilizando PICO (PubMed via PICO)
– AskMedline (free-text, natural language query)

– EMBASE
Base de datos electrónica de Excerpta Médica producida por Elsevier Science, Amsterdam. Información por suscripción, aunque permite recuperar algunos documentos gratuitos.
– LILACS
BIREME/OPS/OMS – Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud. Gratuita, ofrece el abstract de los artículos obtenidos y en algunos casos permite recuperar el texto completo.
– Indice médico español 
Producción científica española en biomedicina. Distribuido por el Centro de Información y Documentación Científica (CINDOC). Precisa suscripción y solo permite recuperar citas bibliográficas.
– Ovid.
Precisa suscripción, aunque ofrece todos los meses una base de datos libre.
– CSA (Cambridge Scientific Abstract).

Evaluación de las pruebas obtenidas

1. Análisis crítico de las pruebas obtenidas.

– CASPe  (Critical Appraisal Skills Programme España)
Programa de habilidades en la lectura crítica. Forma parte de una organización internacional en la que participan diversos países europeos y americanos. En España, los coordinadores son Juan Cabello, del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario de Alicante, y Jaime Latour, de la UCI del Hospital General Universitario de Elche. En Castilla La Mancha el coordinador es Fernando Carballo, de la Unidad de Apoyo a la Práctica Clínica, del Hospital Universitario de Guadalajara. Están disponibles, adaptados y traducidos al español, las series User`s Guides to the Medical Literature de JAMA (1994 y 1996). Actividad específica: Talleres CASPe.

– A simple method for evaluating the clinical literature. Family Practice Management, 11 (5); May 2004.

2. Cálculo del NNT.

theNNT.
Página web elaborada por médicos norteamericanos en la que se recogen los NNT de procesos frecuentes.

Integración del resultado con la experiencia clínica

  1. Aplicación en nuestro medio y en nuestro paciente de los resultados obtenidos. Análisis de decisiones.2. Cuantificación del efecto del tratamiento en nuestro paciente individual. El más rápido es el método F: estimar la susceptibilidad de nuestro paciente respecto a la susceptibilidad del paciente medio del ensayo.
  2. Niveles de recomendación::
    – Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford.
    – Graduación SORT de la evidence (Mark H. Ebell et al. Strenght of recommendation taxonomy (SORT): A patient-centered approach to grading evidence in the Medical Literature. Am Fam Physician 2004; 69: 548-56.).
    – Graduación de la evidence del GRADE Working Group(GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations.BMJ  2004;328:1490). Una nueva forma de representar gráficamente los resultados (Khan KS et al. Making GRADE accessible: a proposal for graphic display of evidence quality assessments. Evid Based Med 2011; 16: 65-69):

Alta = Futuros estudios es muy improbable que cambien nuestra confianza en los resultados.

Moderada = Futuros estudios es posible que puedan cambiar nuestra confianza en los resultados.

Baja = Futuros estudios es muy probable que cambien nuestra confianza en los resultados.

Muy baja = Cualquier resultado es muy incierto.

Más sobre GRADE: http://www.gradeworkinggroup.org/_ES/index.htm

Otros recursos de MBe

– The Cochrane library
– Centro Cochrane Iberoamericano
JBI COnNECT+
– Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford.
Calculadores y otras herramientas de trabajo: CAT Maker, nomograma interactivo para el test de probabilidades, tablas de diagnóstico con áreas de cada valor y más.
– Atrapando la evidencia
Página de recursos traducida al español por Rafael Bravo, de www.nettingtheevidence.org.uk   A ScHARR Introduction to Evidence Based Practice on the Internet.
– Centre for Health Evidence. Canadá. Recursos de MBE, worksheet-bolsas de trabajo (para ordenar la lectura crítica), tools (para cálculos de tratamiento y diagnóstico).
Instrumento AGREE II.
Instrumento para la evaluación de guías de práctica clínica.
– Pediatría basada en la evidencia
– BestBets. Best Evidence Topics. Emergency Department, Manchester Royal Infirmary, UK
– Unidad de Medicina Basada en la Evidencia. Universidad Pontificia de Chile
– Grupo de MBE del Hospital 12 de Octubre 
– Bitácora de MBe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario de Albacete

– Evidence-Based Medicine Teaching Tips project
Peter C. Wyer, Sheri Keitz, Rose Hatala, Robert Hayward, Alexandra Barratt, Victor Montori,
Eric Wooltorton, Gordon Guyatt. Tips for learning and teaching evidence-based medicine: introduction to the series. CMAJ, 2004; 171 (4): 347-8.


Alexandra Barratt, Peter C. Wyer, Rose Hatala, Thomas McGinn, Antonio L. Dans, Sheri Keitz, Virginia Moyer, Gordon Guyatt, for the Evidence-Based Medicine Teaching Tips Working Group.Tips for learners of evidence-based medicine: 1. Relative risk reduction, absolute risk reduction  and number needed to treat. CMAJ, 2004; 171 (4): 353-8. Online 1-8

EQUATOR. Instrumento de ayuda para autores, revisores y lectores.
González de Dios J et al. Listas guía de comprobación de artículos científicos y la red EQUATOR. Evid Pediatr. 2011; 7: 47

Estrategia de búsqueda de revisiones sistemáticas de efectividad

Algunos autores3  recomiendan:
1. The Cochrane Library
2. The Best Evidence (ACP Journal Club y Evidence-Based Medicine)
3. Clinical Evidence
4. US Reviews and Technology Assessments
5. Indices de revisiones sistemáticas (TRIP y ScHARR-Lock´s Guide to the Evidence)
6. Bases de datos bibliográficas (Medline, CINAHL, EMBASE)
7. Revisiones en proceso (Cochrane, NRR-UK/USA)
8. Servicios de información

Pero nuestra estrategia de búsqueda está limitada por los recursos de los que disponemos, y nuestra recomendación práctica es la siguiente:

1. Guías de Práctica Clínica
2. Publicaciones secundarias (ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine)
3. The Cochrane Library
4. Bases de datos bibliográficas (Medline)

Bibliografía:

  1. Alcaide Jiménez JF, Imaz Iglesia Iñaki, González Enríquez J, Bravo Toledo R, Conde Olasagasti JL. Búsqueda de evidencias. Una recopilación de recursos útiles en la evaluación de tecnologías sanitarias. Med Clin 2000; 114 (Supl 2): 105-110.
  2. Meneu R. ImpAct: Impulsar el cambio y la acción. Gestión Clínica y Sanitaria. 2000; 2: 111.
  3. Glanville J, Lefebvre C. Identifying systematic reviews: key resources. ACP Journal Club 2000; 132 (3): A11-A12.
  4. D.L. Sackett, J.Ellis, I. Mulligan, J. Rowe. Inpatient general medicine is evidence based. Lancet 1995; 346 (8972): 407-410.
  5. DV Sackett , WS Richardson, W Rosenberg, RB Haynes. Medicina basada en la Evidencia. Cómo ejercer y enseñar la MBE. 1997, Churchill Livingston, MSD.
  6. Javier Soto. Medicina basada en la evidencia: pero ¿en qué evidencia? Med Clin 1998 ; 111 : 539-41.
  7. F. Pozo. La medicina basada en la evidencia. Una perspectiva desde la clínica. Med Clin 1999; 112 (Supl 1): 12-16.
  8. J.A. Sacristán. Evidencia basada en la medicina. Med Clin 1999; 112 (Supl 1): 9-11.
  9. Ciril Rozman Y Marius Foz. Medicina basada en la evidencia. Med Clin 1999; 112 (Supl 1): 1-2.
  10.  J.M. Gol-Freixa y J.E. del Llano Señaris. El fenómeno de la “medicina basada en la evidencia”. Med Clin 1999; 112 (Supl 1): 3-8.
  11.  J.E. del Llano Señaris, R. Menue de Guillerna. Asistencia sanitaria basada en la evidencia. Med Clin 1999; 112 (Supl 1): 90-96.
  12. . D.Nunan, JO Sullivan, C.Henoghan, et al. Ten essential papers fir the practice of evidence-based medicine. Evid Based Med 2017 22: 202-204. http://dx.doi.org/10.1136/ebmed-2017-110854.
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