Actitud diagnóstica en un paciente con una masa renal sospechosa de malignidad

28 de mayo de 2012 3 comentarios

Recientemente, en una sesión de nuestro Servicio se ha planteado una pregunta que es recurrente. Se trata de un paciente de 81 años ingresado por derrame pleural bilateral y ascitis, al que se le ha detctado una masa renal sospechosa de malignidad. El estudio del liquido pleural ha mostrado un exudado mononuclear, con estudio microbiológico y citológico negativos, y una PAAF con contrl de TAC ha sido negativa para células malignas. Algunos pensamos que si no existe contraindicación quirúrgica se debería realizar una nefrectomía para el diagnóstico adecuado. Otros no piensan lo mismo y creen que se deben realizar otras pruebas menos agresivas antes, como por ejemplo un PET-TAC.

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Riesgo de sangrado con Sintrom y HBPM

28 de mayo de 2012 3 comentarios

¿Los pacientes anticoagulados con HBPM o con Sintrom en rango tienen el mismo riesgo de sangrado?

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¿En el tratamiento de la enfermedad tromboembólica es seguro iniciar Sintrom a la vez que HBPM?

28 de mayo de 2012 1 comentario

Pues sí, todavía estamos con estas. ¿Podemos ya contestar de forma definitiva esta pregunta?

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Anteproyecto de Ley reguladora de los derechos de la persona ante el proceso final de la vida. Al menos dos problemas no resueltos.

25 de mayo de 2011 Deja un comentario

Después de leer el anteproyecto de Ley reguladora de los derechos de la persona ante el proceso final de la vida, hay dos aspectos de la sedación paliativa terminal que me preocupan especialmente y que no los he visto contemplados en los comentarios realizados a propósito de este anteproyecto por la SECPAL y la OMC:

1. Consentimiento informado escrito
En la actualidad no está adecuadamente regulado y no lo mejora esta Ley. Sigo pensando lo mismo que concluía en mi trabajo de fin de Máster de Derecho Sanitario y Bioética, sobre el consentimiento informado en la sedación terminal:  ”Aunque las recomendaciones de las Sociedades científicas se pronuncian a favor del consentimiento fundamentalmente verbal en la sedación terminal, la propia naturaleza de la intervención terapéutica, la necesidad de seguridad jurídica del paciente y del médico y la interpretación adecuada de las normas jurídicas, obligan a considerar la necesidad de que el consentimiento informado en la sedación terminal deba hacerse constar por escrito”.

2. “Situación de incapacidad de hecho”
Término especialmente preocupante introducido en este anteproyecto que, en lugar de solucionar el problema, añade otro más. En situación de plantearse sedación paliativa terminal, casi cualquier paciente entraría en este supuesto según los términos expresados en la Ley y las prácticas al uso en los cuidados paliativos.

Creo que no se puede abandonar el principio de autonomía y sustituirlo por un paternalismo inaceptable hoy día, precisamente en uno de los momentos en los que las personas somos más vulnerables.  Todavía estamos a tiempo de hacerlo bien.

Fármacos contra la enfermedad de Alzheimer: ¿hasta que la muerte os separe?

19 de abril de 2011 1 comentario

A veces tratamos la enfermedad o sus manifestaciones y nos dejamos de lado al enfermo. Esto ocurre en muchas situaciones, especialmente en pacientes con pluripatología, enfermedades graves o en situación terminal. A continuación presento un caso que puede servirnos para recapacitar:

Mujer de 74 años, con pérdida progresiva de memoria y síntomas depresivos desde 2001. Diagnosticada en 2002 de deterioro cognitivo leve y depresión, fue tratada con antidepresivos. En 2009, a raiz de un SPECT que mostraba hipocaptación ligera temporoparietal posterior derecha, fue diagnosticada de enfermedad de Alzheimer precoz, inciando tratamiento con donezepilo. Varios meses después, en febrero de 2010, fue diagnosticada de cáncer de mama, sometida a mastectomía radical, radioterapia y quimioterapia que fue suspendida por deterioro neurológico, y en agosto de 2010 diagnosticada de metástasis óseas múltiples, incluida la calota craneal, que siguió progresando a pesar de quimioterapia y radioterapia paliativas, con aparición de metástasis óseas intraorbitairas, metástasis hepáticas y pulmonares. La quimioterapia fue suspendida a petición de la paciente en marzo de 2011. El deterioro cognitivo fue empeorando de forma importante, añadiéndose desorientación, caídas e incontinencia de esfínteres, manteniéndose el tratamiento con donezepilo, que fue sustituido por rivastigmina en diciembre de 2010 y que hubo de retirarse por intolerancia, volviendo al tratamiento con donezepilo. Ingresada en marzo de 2011 por deterioro del estado general y dolor retroocular, fue dada de alta en tratamiento con opiáceos, sedantes, neurolépticos, corticoides y…¡donezepilo!. Ingresó de nuevo una semana después falleciendo en unos pocos días. Hasta 48 horas antes de su muerte se le siguió prescribiendo donezepilo.

Hoy día disponemos de fármacos anticolinérgicos para la enfermedad de Alzheimer (Birks J Inhibidores de la colinesterasa para la enfermedad de Alzheimer ) que mejoran de forma significativa la función cognitiva, la dependencia y el comportamiento en pacientes con enfermedad leve a moderada (rivastigmina, galantamina) ( Birks J, et al. Rivastigmina para la enfermedad de Alzheimer Schneider L et al. Galantamina para la enfermedad de Alzheimer y el deterioro cognitivo leve ), o leve a grave (donezepilo) (Birks J, Harvey RJ Donepezil para la demencia en la enfermedad de Alzheimer), aunque los efectos son pequeños y poco visibles en la práctica clínica, con efectos secundarios frecuentes que a veces obligan a retirar el fármaco.

El uso de estos fármacos cada vez está más extendido y es frecuente observar su prescripción en situaciones en las que la presencia de otras enfermedades asociadas, especialmente si condicionan un mal pronóstico vital a corto plazo o mayor riesgo de desarrollar efectos secundarios, debería obligar a reconsiderar su utilización, cosa que no se hizo en esta paciente.

Libertad de prescripción

31 de marzo de 2011 Deja un comentario

Que no hombre que no, que hay gente que no se entera…o no quiere enterarse. Que limitar el número de marcas comerciales de un principio activo NO es atentar contra la libertad de prescripción del médico. Se trata solo de decidir qué marcas de determinados principios activos se financian por nuestro  Sistema Nacional de Salud.

En este punto, las Comunidades Autónomas que se pronuncian lo hacen de forma parecida, aunque van con diferente ritmo. La OMC está de acuerdo. El Tribunal de Justicia de la Unión Europea también, e incluso va más allá. Los revisionistas no lo están, claro.

 

Atención a los pacientes con enfermedades crónicas. Una cuestión de política sanitaria y gestionada por médicos de familia, internistas y enfermería.

21 de enero de 2011 Deja un comentario

La estrategia de atención a los pacientes con enfermedades crónicas debe ser prioritaria para nuestro Sistema Nacional de Salud. Dos iniciativas de gestión recientemente publicadas pueden servir para enfocar el problema:

– De política sanitaria: Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi (julio de 2010). Es un modelo elaborado por el Gobierno Vasco que debería hacerse extensivo al resto de comunidades o, mejor, ser liderado y garantizado por el Sistema Nacional de Salud.

– De gestión clínica (y de centros) : Documento de consenso sobre Atención al paciente con enfermedades crónicas (2011). Elaborado por un Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Medicina Interna y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. La organización de esta atención se basa en la integración asistencial y la gestión clínica por procesos, compete fundamentalmente a médicos de familia, internistas y enfermería y algunos elementos básicos serían la historia clínica integrada y sistemas de información sanitaria con indicadores de evaluación adecuados.

 

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