Ordenes de «no RCP» en la Historia Clínica
Sí son útiles y convenientes, pero con una valoración adecuada de los pacientes y el conocimiento de ellos mismos o de sus familiares. Un buen análisis en un informe del Comité de Bioética asistencial del Hospital General de Valencia 2018.
Síndrome de desgaste profesional en un Sistema Nacional de Salud que está muriendo de éxito.
En 2020, realizamos una encuesta para detectar burnout en nuestro Servicio y detectamos un aumento a expensas de los residentes (1 de cada 3). A pesar de comunicar este resultado en el Servicio, con conocimiento de los tutores, Psicología Clínica, la Comisión de Docencia y la Dirección/Gerencia del Centro, no se ha tomado ninguna medida específica. Solo se aportaron soluciones individuales a los médicos que se sintieran quemados por el trabajo. Pero la atención necesaria a este problema no debe recaer sobre el perjudicado sino sobre el sistema, y no hemos hecho nada para mejorarlo. Como se señala en un artículo reciente (Kuehn BM. Physicians Are More Burned Out Than Ever—Here’s What Can Be Done About It, JAMA. February 23, 2023) “no se puede tomar el canario, enseñarle a ser más resistente y meterlo de nuevo en la misma mina de carbón y esperar que sobreviva, tienes que concentrarte en la mina de carbón” . Nuestro SNS tienen que crear una infraestructura para aumentar el bienestar del personal y reducir el agotamiento, y se debe monitorizar el síndrome de quemarse por el trabajo, para lo que existen métodos que podrían utilizarse, como la encuesta miniZ.
RECALMIN IV. Evolución de la actividad de las unidades de medicina interna del Sistema Nacional de Salud
Un resumen del informe RECALMIN IV, Evolución de la actividad de las unidades de medicina interna del Sistema Nacional de Salud (2008-2021), Revista Clínica Española, 2023, de J. Díez-Manglano et al.
- Datos referidos a 2020, comparándolos con los anteriores estudios.
- Entre 2014 y 2020 aumentaron las altas dadas por los Servicios de MI, las tasas interconsultas hospitalarias y primeras consultas.
- La mortalidad ajustada por riesgo y la estancia hospitalaria no mostraron cambios significativos en 2013-2020.
- Pero dos aspectos nos deberían preocupar:
- No estamos avanzando hacia las previsiones del hospital del futuro (organización por procesos asistenciales, duración de la estancia hospitalaria que no disminuye y tampoco en el papel central que debería tener la medicina interna en el manejo clínico del paciente agudo hospitalizado y del crónico complejo o pluripatológico tanto hospitalizado como ambulatorio y en la asistencia conjunta con Atención Primaria).
- Aunque no se aportan los datos (hubiera sido interesante), se señala que se observa una muy importante variabilidad entre los servicios de Medicina Interna, tamaño de hospitales y comunidades autónomas en actividad, rendimiento y resultados en salud.
Manifiesto del 2º Congreso Nacional Multidisciplinar COVID-19
Meningioma con indicación de tratamiento quirúrgico y trombosis venosa profunda distal : ¿anticoagular o no anticoagular?
Varón de 72 años, con cardiopatía hipertensiva, marcapasos por BAV y angor de esfuerzo con coronarias normales, en tratamiento con dutasterida/tamsulodina por hipertrofia benigna de próstata, con meningioma parietal parasagital con crisis parciales de repetición a pesar del tratamiento antiepiléptico y hemiparesia izquierda, que ingresa en Neurocirugía para tratamiento quirúrgico, pero se detecta una TVP infrapoplítea izquierda, por lo que nos consultan. ¿Es imprescindible anticoagular teniendo en cuenta que entonces la cirugía se tendría que posponer al menos tres meses? Sabemos que existe controversia en la necesidad de anticoagulación en este tipo de TVP. Algunos autores defienden el seguimiento clínico con ecografía seriadas sin anticoagulación y sólo iniciar dicho tratamiento si se constata progresión trombótica proximal, y otros defienden anticoagulación desde el diagnóstico como en las TVP más proximales. ¿Disponemos de pruebas para contestar esta pregunta?
COVID-19. GPC NIH (revisión 14/01/2021). Resumen
De la GPC del NIH , vuelvo a extraer lo que me parece más importante y útil: la clasificación de la enfermedad y las recomendaciones A. De estas últimas solo señalo las AI y AII, que están soportadas por pruebas, y he excluido las AIII, que solo están basadas en opiniones, y desde mi punto de vista no deberían haberse clasificado como A, sino a lo sumo como B. En letra cursiva lo nuevo respecto a la revisión de agosto de 2020.
Clasificación de la enfermedad.
1. Asintomática o presintomática: positivo por SARS-CoV-2 por prueba virológica utilizando diagnóstico molecular o antígeno, pero No tiene síntomas.
2. Leve: Cualquiera de los diversos signos y síntomas de COVID 19 sin disnea o imagen torácica anormal.
3. Moderada: Evidencia de enfermedad de las vías respiratorias inferiores por clínica, exploración o imagen y SO2 ≥94% basal.
4. Grave: Uno de los siguientes: FR> 30 por minuto, SO2 <94% basal, PaO2/FiO2 <300 mmHg o infiltrados pulmonares >50%.
5. Crítica: Uno de los siguientes: Insuficiencia respiratoria, choque séptico o fallo multiorgánico.
Recomendaciones AI y AII:
– Remdesivir en hospitalizados con SO2 < o = 94% basal o que requieren O2 (5 días o hasta el alta hospitalaria) pero no intubados.
– Dexametasona (6 mg/24h 10 días; o corticoides alternativos) en pacientes con VM.
– Noradrenalina como vasopresor de primera elección.
– Oseltamivir tan pronto como sea posible si no se ha descartado gripe en periodo de epidemia gripal, sin esperar al resultado de la PCR.
– No dexametasona en pacientes que no requieren O2.
– No Hidroxicloroquina en hospitalizados
– No plasma de covlecientes.
– No Ig específicas SARS-Cov-2
– No administrar fuera de ensayos clínicos: Ohcloroquina en no hospitalizados, lopinavir/ritonavir, interferón en graves o críticos, IgIV inespecíficas, células madre mesenquimales, ivermectina.
Datos insuficientes para recomendar o no:
– Tratamiento antiviral o inmunológico en enfermedad leve.
– Remdesivir en pacientes con enfermedad leve o mderada.
– Plasma de convalecientes.
– Ig específicas SARS-Cov-2
– Inhibidores de Il-1 (anakinra).
– Inhibidores del JAK (baricitinib)
– Interferon beta en enfermedad leve o moderada.
– Ivermectina
– Ac neutralizantes casirivimab + imdevimab
– Ac neutralizante bamlanivimab
– Tratamiento antimicrobiano de amplio espectro sin otra indicación en enfermedad grave.
– Vitamina C, Vitamina D y suplementos de Zinc.
COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. Available at https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/. Accessed [26/01/2021].
Actualización 14/01/2021
Valoración integral en Medicina Interna
- Recomendamos realizarla en todos los pacientes adultos independientemente de su edad y es obligatorio en los residentes que rotan por nuestras secciones.
- Debe figurar en la historia clínica y en el informe de alta, y se debe actualizar en cada ingreso o en cada visita ambulatoria.
- Consta de cuatro dimensiones: clínica (pluripatología, polimedicación, malnutrición, pronóstico vital y riesgo tromboembólico), mental (cognitiva y afectiva), funcional (actividades básicas e instrumentales) y sociofamiliar (riesgo de institucionalización). Los instrumentos de medida, validados y muchos de ellos utilizados en la práctica habitual, permiten valorar cada una de las variables analizadas y dependiendo del resultado de dicha valoración nos indican la necesidad de realizar determinadas actuaciones.
No tratamiento rutinario del hipotiroidismo subclínico
En la GPC de la Sociedad Española de Endocrinología 2007 para el tratamiento del hipotiroidismo subclínico, ya se comentaba que la utilidad del tratamiento en esta situación es de evidencia limitada y no se podía recomendar el tratamiento rutinario.
En la GPC BMJ 2019 se afirma que el tratamiento con hormonas tiroideas en adultos con hipotiroidismo subclínico no presenta beneficios clínicamente relevantes en la calidad de vida ni en los síntomas relacionados con el hipotiroidismo, y tampoco claramente sobre los eventos cardiovasculares o la mortalidad, por lo que recomiendan no tratar salvo a gestantes o que pretendan gestar, en casos de TSH>20 y en algunos casos en jóvenes (<30 años) o con síntomas graves.
Es una recomendación fuerte según The MAGIC authoring and publication platform for living evidence
Algunos artículos publicados posteriormente que apoyan lo mismo:
1. de Montmollin M et al. L-thyroxine therapy for older adults with subclinical hypothyroidism and hypothyroid symptoms: Secondary analysis of a randomized trial. Ann Intern Med 2020 May 5.
2. Mooijaart SP, Du Puy RS, Stott DJ, et al. Association Between Levothyroxine Treatment and Thyroid-Related Symptoms Among Adults Aged 80 Years and Older With Subclinical Hypothyroidism [published online ahead of print, 2019 Oct 30]. JAMA. 2019;322(20):1-11.
COVID-19. GPC del NIH. Resumen
De la GPC del NIH , he extraido lo que me parece más importante y útil: la clasificación de la enfermedad y las recomendaciones A que pueden ser de interés. De estas últimas solo señalo las AI y AII, que están soportadas por pruebas, y he excluido las AIII, que solo están basadas en opiniones (y desde mi punto de vista no deberían haberse clasificado como A, sino a lo sumo como B).
Clasificación de la enfermedad.
1. Asintomática o presintomática: positivo por SARS-CoV-2 por prueba virológica utilizando diagnóstico molecular o antígeno, pero No tiene síntomas.
2. Leve: Cualquiera de los diversos signos y síntomas de COVID 19 sin disnea o imagen torácica anormal.
3. Moderada: Evidencia de enfermedad de las vías respiratorias inferiores por clínica, exploración o imagen y SO2 ≥94% basal.
4. Grave: Uno de los siguientes: FR> 30 por minuto, SO2 <94% basal, PaO2/FiO2 <300 mmHg o infiltrados pulmonares >50%.
5. Crítica: Uno de los siguientes: Insuficiencia respiratoria, choque séptico o fallo multiorgánico.
Recomendaciones AI y AII:
– Remdesivir en hospitalizados con SO2 < o = 94% basal o que requieren O2 (5 días o hasta el alta hospitalaria) pero no
intubados.
– Dexametasona (6 mg/24h 10 días; o corticoides alternativos) en pacientes con VM.
– No dexametasona en pacientes que no requieren O2.
– Noradrenalina como vasopresor de primera elección.
– No se deben administrar los siguientes fármacos o combinaciones de faŕmacos fuera de ensayos clínicos: OHcloroquina, lopinavir/ritonavir, interferón en graves o críticos, IgIV inespecíficas, células madre mesenquimales, IECA, ARAII o estatinas.
Datos insuficientes para recomendar o no:
– Tratamiento antiviral o inmunológico en enfermedad leve.
– Remdesivir en pacientes con enfermedad leve o mderada.
– Plasma de convalecientes.
– Ig específicas SARS-Cov-2
– Inhibidores de Il-1 (anakinra) o de la IL-6 (tocilizumab).
– Inhibidores del JAK (baricitinib) y BTK,
– Interferon beta en enfermedad leve o moderada.
– Tratamiento antimicrobiano de amplio espectro sin otra indicación en enfermedad grave.
– Vitamina C, Vitamina D y suplementos de Zinc.
Manifiesto contra las declaraciones del Presidente de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha
Ante las declaraciones efectuadas recientemente por el Presidente de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha en la que señalaba que no habían faltado respiradores en el Complejo Hospitalario de Albacete para la asistencia a pacientes con COVID-19, 270 médicos hemos realizado un manifiesto para desmentir dichas declaraciones.
Medicina Interna 