Plan Estratégico de Atención a Pacientes Crónicos del SESCAM. Atención Primaria, Medicina Interna…y Geriatría?

18 de febrero de 2015 Deja un comentario

Atención Crónicos SESCAM

Recientemente tuve la oportunidad de conocer el esquema del proceso de Atención a Pacientes Crónicos del SESCAM. Nos fue presentado como una primicia en las Jornadas de Continuidad de Cuidados – Atención integral al paciente crónico pluripatológico que se desarrollaron el 11 de febrero de 2015 en la Facultad de Medicina de Albacete. La parte que le corresponde a Atención Primaria, que es la fundamental, tiene una estructura lógica y parece estar en fase avanzada de desarrollo. Sin embargo, no puedo decir lo mismo de la parte del proceso que le corresponde a la Atención Hospitalaria, que es confusa y poco realista.

Es confusa porque introduce en la misma línea del proceso a Geriatría y Medicina Interna, utilizando unos criterios confusos para decidir si el paciente va hacia una u otra especialidad. Por un lado utiliza los habitualmente utilizados para definir al “paciente geriátrico” (paciente de >75 años, discapacidad, deterioro cognitivo, síndromes geriátricos) y por otro la presencia de pluripatología. En el primer caso el coordinador del proceso en el Hospital sería Geriatría y en el segundo Medicina Interna. El problema, y la confusión, es que la mayoría de los pacientes crónicos y pluripatológicos cumplirán ambos criterios.

No es realista porque el Plan asume que el desarrollo y disponibilidad de recursos de los Servicios de  Geriatría en Castilla La Mancha es homogénea. Pero no lo es, la gran mayoría de recursos de la especialidad de Geriatría se concentra en algunos hospitales, donde se han creado Servicios de dicha especialidad independientes de Medicina Interna, y prácticamente están ausentes de los hospitales comarcales, donde  a lo sumo existe algún geriatra que está integrado en los Servicios de Medicina Interna. Esto hace que sea imposible pensar que se pueda responsabilizar del proceso asistencial al geriatra, al menos de una forma uniforme, que sería lo lógico, salvo que se contrataran multitud de especialistas de Geriatría en nuestra Comunidad, lo cual es impensable. En contraposición, la Medicina Interna, además de estar capacitada perfectamente para realizar dicha labor, está uniformemente distribuida en todos los hospitales de nuestra Región y podría responsabilizarse de la fase hospitalaria del proceso sin necesidad de aumentar los recursos humanos.

Creo que teniendo en cuenta que los enfermos no son propiedad de ninguna especialidad y que los recursos disponibles hay que utilizarlos adecuadamente, la única especialidad que, hoy por hoy, garantiza la coordinación adecuada del proceso en nuestros Hospitales, en todos los Hospitales y en todos los niveles del Hospital (Urgencias, Cuidados Críticos, Especialidades Médicas y Quirúrgicas), sin necesidad de aumentar los recursos disponibles, es la Medicina Interna.

Manifiesto #NoSinEvidencia

10 de diciembre de 2013 Deja un comentario

Yo también me adhiero al Manifiesto #NoSinEvidencia, que reproduzco a continuación:

La evidencia científica es uno de los pilares sobre los que se asienta la medicina moderna. Esto no siempre ha sido así: durante años, se aplicaron tratamientos médicos sin comprobar previamente su eficacia y seguridad. Algunos fueron efectivos, aunque muchos tuvieron resultados desastrosos.

Sin embargo, en la época en la que más conocimientos científicos se acumulan de la historia de la humanidad, existen todavía pseudo-ciencias que pretenden, sin demostrar ninguna efectividad ni seguridad, pasar por disciplinas cercanas a la medicina y llegar a los pacientes.

Los firmantes de este manifiesto, profesionales sanitarios y de otras ramas de la ciencia, periodistas y otros, somos conscientes de que nuestra responsabilidad, tanto legal como ética, consiste en aportar el mejor tratamiento posible a los pacientes y velar por su salud. Por ello, la aparición en los medios de comunicación de noticias sobre la apertura de un proceso de regulación y aprobación de medicamentos homeopáticos nos preocupa como sanitarios, científicos y ciudadanos, y creemos que debemos actuar al respecto. Las declaraciones de la directora de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) asegurando que “no todos los medicamentos homeopáticos tienen que demostrar su eficacia” y que “la seguridad no se tiene que demostrar con ensayos clínicos específicos” no hacen sino aumentar nuestra preocupación.

Por lo tanto, solicitamos:

  1. Que no se apruebe ningún tratamiento que no haya demostrado, mediante ensayos clínicos reproducibles, unas condiciones de eficacia y seguridad al menos superiores a placebo. La regulación de unos supuestos medicamentos homeopáticos sin indicación terapéutica es una grave contradicción en sí misma y debe ser rechazada. Si no está indicado para nada ¿para qué hay que darlo?.
  2. Que la AEMPS retire de la comercialización aquellos fármacos, de cualquier tipo, que pese a haber sido aprobados, no hayan demostrado una eficacia mayor que el placebo o que presenten unos efectos adversos desproporcionados.
  3. Que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y el resto de autoridades sanitarias persigan a aquellas empresas que atribuyen cualidades curativas o beneficiosas para la salud a sus productos sin haberlo demostrado científicamente.
  4. Que el Consejo General de Colegios de Médicos de España / Organización Médica Colegial, en cumplimiento del artículo 26 del Código de Deontología Médica, desapruebe a los facultativos que prescriban tratamientos sin evidencia científica demostrada.

Planes de apoyo de los Servicios de Medicina Interna a los Servicios Quirúrgicos

1 de diciembre de 2013 Deja un comentario

Desde 2006, nuestro Servicio presta apoyo al Servicio de Traumatología en la atención a los pacientes que ingresan por fractura de cadera, que está obteniendo resultados satisfactorios tanto para los pacientes, como para los médicos y enfermeras.

Este año, iniciamos un nuevo plan de apoyo a Cirugía Vascular para la atención a pacientes que ingresan por arteriopatía periférica de miembros inferiores con isquemia crítica.  Las actuaciones que proponemos realizar por nuestra parte en estos pacientes, son las siguientes:

1. Valoración clínica. Evaluación de la enfermedad de base y complicaciones médicas, estabilización antes de la cirugía o maniobras invasivas terapéuticas y prevención, diagnóstico y tratamiento de las complicaciones.
2. Valoración funcional (escala de Barthel), mental (examen mental mínimo) y social.
3. Valoración del riesgo quirúrgico (compartido con Anestesia).
4. Desarrollo, revisión y aplicación de protocolos de tratamiento, profilaxis y otros.
5. Recogida de datos para evaluación periódica de resultados.
– Hoja de recogida de datos.
– Indicadores básicos de funcionamiento (Proceso: % pacientes con arteriopatía periférica con isquemia crítica ingresados valorados, % pacientes valorados con informe de alta complementario, número de pruebas complementarias solicitadas y número de sesiones con Cirugía Vascular; Resultado: mortalidad intrahospitalaria, al mes del alta y al año, complicaciones, estancia prequirúrgica y total y reingreso precoz.

 

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Apuntes para un plan de atención a pacientes crónicos pluripatológicos desde un Servicio de Medicina Interna General

30 de noviembre de 2013 Deja un comentario

¿Qué queremos hacer?

Plan de atención específica a pacientes crónicos pluripatológicos desde un Servicio de Medicina Interna General.

Todo lo que se haga desde nuestros servicios, debería estar enmarcado en:
OMS- ICCC 2002. Modelo de Atención Innovadora a las enfermedades crónicas.
Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud, 2012. Los servicios de Medicina Interna podemos actuar fundamentalmente en los objetivos 8, 9, 10, 11, 12, 13 y 18 de los 20 contemplados.
Documento de Consenso SEMI-SEMFyC que termina con la Declaración de Sevilla, 2011.
– Documento de Consenso de la estrategia de Gestión de Crónicos, 2013.

En algunas Comunidades Autónomas ya se han elaborado estrategias más concretas, de momento no existe en Castilla-La Mancha. Una vez elaboradas estas estrategias regionales, las Gerencias de Atención Integrada deberán planificar actuaciones más concretas.

La clave, desde mi punto de vista, es considerar que nosotros podremos realizar actuaciones dentro del marco diseñado por la política sanitaria de nuestro SNS, nuestra Comunidad Autónoma y por las directrices de gestión de Centro de nuestra Gerencia de Atención Integrada, y que, entendiéndolo como un proceso, la gestión clínica de estos pacientes recaerá principalmente en Atención Primaria, y los internistas podremos ofrecernos como coordinadores del proceso cuando el paciente precise atención en el Hospital. La coordinación entre ambos niveles, con continuidad de cuidados e información fluida bidireccional sería totalmente imprescindible.

Aunque paciente crónico y pluripatológico suele ser en la práctica lo mismo, un grupo de pacientes con intensiva utlización de servicios de alto coste, deberíamos ponernos de acuerdo en el grupo de pacientes tributarios de este Plan:
Paciente crónico complejo. Es una definición más utilizada en Atención Primaria.
Paciente pluripatológico. Es una definición más utilizada en Atención Hospitalaria.
– Nuestra propuesta: fundir las dos definiciones en la de paciente crónico pluripatológico complejo.

¿Cómo lo debemos hacer?

Hay que reorganizar el proceso, de forma que Atención Primaria se constituya en la principal responsable y los pacientes circulen de forma fluida por los diferentes niveles asistenciales (continuidad asistencial) , lo que es una deficiencia histórica de nuestro sistema sanitario, y esto no lo vamos a arreglar en dos días.

Debe realizarse entendiendo las actuaciones como un proceso y no como la oportunidad para crear nuevas unidades (Unidad de Pacientes Pluripatológicos), pues en ese proceso deberían actuar todas las estructuras de Atención Primaria que atienden al paciente, todos los internistas en el Hospital (todo el Servicio, todos sus medios, todos los Hospitales) y Urgencias.

Los internistas deben utilizar con estos pacientes un método de trabajo similar y actuando de coordinadores cuando el paciente necesite la actuación de otros compañeros en el Hospital, incluida Urgencias, con el objetivo de devolver al paciente cuanto antes a su lugar fundamental de asistencia, que es la Atención Primaria.

En la asistencia deben intervenir las especialidades necesarias con la coordinación de medicina interna, farmacéuticos, rehabilitadores, trabajadores sociales y enfermería. Tanto en este nivel como en Atención Primaria un elemento fundamental van a ser las asociaciones de pacientes, y las escuelas de pacientes y cuidadores.

Debemos definir las actuaciones básicas (método de trabajo) que se deben realizar con estos pacientes, así como los indicadores de proceso y de resultado.

Hay que explotar la Historia Clínica electrónica (Turriano, Mambrino) para que sirva de enlace y favorezca la comunicación entre Atención Primaria y Hospitalaria, pudiendo introducirse la telemedicina.

¿Cuándo lo podremos hacer?

Sin prisas, cuando se pueda y exista un marco concreto adecuado y que debe estar definido por las Comunidades Autónomas, en nuestro caso SESCAM, que todavía no ha elaborado ninguna estrategia propia.

Deseable una experiencia piloto.

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¿Urgenciología?

31 de marzo de 2013 1 comentario

Hace casi 8 años escribí una entrada en un blog anterior: ¿Urgenciólogos?, que todavía sigue recibiendo comentarios, especialmente de médicos de países hispanoamericanos. Por este motivo y dado que realmente no ha aparecido nada nuevo en todos estos años, lo reproduzco íntegramente a continuación:

Parece que existe una nueva ofensiva de los que están por crear una nueva especialidad (otra más), la de Medicina de Urgencias.

Esta actividad surge como respuesta a la demanda coyuntural y creciente, por parte de la población, de los servicios de Urgencia de los hospitales públicos de nuestro país. Y podría estar bien enfocada, en la dirección correcta, si se proyectase como una especialidad centrada en la urgencia vital e integrada con los equipos de Urgencia Extrahospitalaria.

Pero me parece que no van por ahí los tiros. Se me ocurren varias razones que van en contra de sentenciar con una especialidad nueva la mayoría de la actividad médica que hoy día se realiza en los Servicios de Urgencia de nuestro país y que deberían hacer recapacitar a los responsables que finalmente tengan que decidir si se crea o no la especialidad, y sobre todo el contenido de la misma.

1. La mayoría de la actividad de los Servicios de Urgencia no se realiza con pacientes que presentan urgencia vital, sino con enfermos con patología aguda o crónica descompensada o simplemente crónica, que precisan atención continuada que no se presta de forma adecuada por problemas organizativos de nuestro Sistema de Salud.

2. La mayoría de la actividad que se realiza en atención continuada en los Servicios de Urgencia, compete, o bien a los médicos de familia en los centros de Salud o bien a los especialistas que trabajan en los hospitales en su especialidad correspondiente, y para eso han sido contratados.

3. Si la actividad que se realiza en los Servicios de Urgencia en forma de atención continuada finalmente no acaba prestándose por los especialistas correspondientes, éstos perderán habilidades en la atención de estos problemas, lo que perjudicará seriamente la competencia profesional de los médicos de nuestro Sistema público.

4. La mayoría de los médicos que prestan atención en los Servicios de Urgencia son médicos que han realizado la especialidad de Medicina de Familia, y, aunque muchos de ellos lo hacen de forma adecuada, no parece que sea ésta la preparación más acorde con la actividad que realizan.

5. Y finalmente, problemas logísticos: ¿cómo se regularía el acceso a esa nueva especialidad para los médicos que ya están integrados en nuestro sistema como adjuntos o residentes de cualquier especialidad?, ¿estaría limitado el acceso sólo a determinadas especialidades?, ¿se puntuaría igual el título de Medicina de Familia que el de Medicina Interna, Cardiología, Neumología,…?

Únicamente quiero añadir, para evitar malentendidos, que este comentario se refiere únicamente a la situación de este problema en el Sistema Nacional de Salud de España, y no debería extrapolarse, al menos en su totalidad, a los sistemas de salud de otros países.

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Un apunte a la Historia de la Medicina Interna: ni en Alemania ni por Strumpell.

7 de enero de 2013 Deja un comentario

Desde que Bloomfield publicara Origin of the term “Internal Medicine”, JAMA, 1959, se han repetido comentarios parecidos por distintos autores anglosajones (Bean, N Eng J Med, 1982; Goldman, Am J Med, 2001), españoles (Rico, An Med Interna, 2004), hispanoamericanos (Reyes, Revista Médica de Chile, 2006; Murillo, Med Int Mex, 2009) y otros (Echenberg, Rev Med Suisse, 2007). Todos ellos han responsabilizado a la medicina alemana de finales del siglo XIX, y en concreto a Adolf von Strumpell, la creación, como cuerpo de conocimiento, del término Medicina Interna. Así está recogido también en la Wikipedia tanto en su versión en inglés como en castellano y en algunos blogs.

Esta opinión, ampliamente extendida, no se ajusta a la realidad. El término Medicina Interna no comenzó a utilizarse en los países anglosajones a finales del siglo XIX, sino en toda Europa y especialmente en los países mediterráneos, Francia, España, Italia y Portugal, junto con Alemania, desde principios del siglo XVIII. Así, existen citas en 1719 (Historiae Medicinae universalis), 1737 (Lettres sur les disputes que se son elevées antre les medicins et les chirurgiens), 1771 (Discurso que para la renovación de los estudios dixo en el Real Colegio de Cirugía de Cádiz D. Domingo de Castillejos) y muchas otras de ese siglo también de autores italianos y portugueses-

Afortunadamente, algunos autores han introducido algunos elementos diferentes en esta historia, como Rodríguez-Erdman, Arch Intern Med, 1983, que amplía la responsabilidad a autores franceses, y Federspil, Ann Ital Med Int, 1994, que amplía el período de tiempo a todo el siglo XIX, y no solo a su último cuarto.

Tampoco se utilizó por primera vez el término Medicina Interna en el I Congreso de Medicina Interna de Wiesbaden (1882), aunque sí es posible que fuera el primer congreso que se realizó, como tal, sobre la materia.

El tratado de Medicina Interna de Strumpell, 1874 no fue el primero.  De hecho, está más considerado y reconocido como neurólogo que como internista.

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Previamente se editaron muchos otros a lo largo del siglo XIX, entre los que destacan los siguientes:

De la Medicine Interne appliqué aux maladies chirurgicale, M. Cartier, Lyon, 1807
– 
Cours de Pathologie Interne, G. Andral, Paris, 1836, traducido al castellano en 1842.

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– Patología Interna, J. Frank, Vilna, 1837. Traducida al castellano en 1841, desde la versión francesa, de 1837, utilizando también la versión latina, que fue la original (Praxeos medicae preacepta universa).

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Tratado completo de Patología Interna, Redactores de la Biblioteca de Medicina y Cirugía, Madrid, 1844.
– 
Resumen general de patología interna y de terapéutica aplicadas, F.L.I.Valleix, 1845.
– Tratado elemental y practico de patología interna, A. Grisolle, 1846.
– Tratado elemental de patología general y semeyología : introducción a la patología interna, A. Hardy y T. Behier, 1846.
– Cours théorique et clinique de pathologie interne et de thérapie médicale, E. Gintrac, 1853.
– Tratado elemental de Medicina Interna, Monneret, 1868.
– Traité de Pathologie Interne, S. Jaccoud, Paris 1869.
Traité de Pathologie Interne et the Therapeutique, Felix von Niemeyer, Paris, 1869

Muchos médicos norteamericanos de finales del siglo XIX y principios del XX, estuvieron influidos por la medicina germánica. Es posible que este hecho haya influido a la hora de interpretar la Historia de nuestra especialidad. El otro factor que sin duda ha contribuido a este error es que las obras no consultadas, como las reseñadas, están escritas en latín y en lenguas romances, que no son habitualmente consultadas en el mundo anglosajón.

Si queremos poner un lugar al inicio de la utilización del término Medicina Interna, debemos escoger la Europa, sobre todo mediterránea, y especialmente Francia, que se expresaba en latín y lenguas romances. Si le queremos poner un tiempo, debemos elegir el siglo XVIII, y, especialmente durante la primera mitad del siglo XIX, pues fue a lo largo de los mismos cuando se fueron fraguando los conocimientos cada vez más científicos de la medicina interna. Y, si finalmente, queremos poner un nombre propio al inicio de la Medicina Interna, desde mi punto de vista, y teniendo en cuenta lo comentado anteriormente, deberíamos considerar a G. Andral, en el Paris de 1836, y, especialmente a J. Frank, en Vilna en 1837, entre otros.

 


Anticoagulación en la miocardiopatía dilatada

28 de mayo de 2012 1 comentario

Mujer de 21 años con uma miocardiopatía dilatada, FE del 20% y en ritmo sinusal. ¿Se debe anticoagular?

Categorías:MBE, MBE preguntas